Cariologia – ODONTOLOGIA PARA VOCÊ – Blog do PPGO PUC Minas

DO ACTIVATED CHARCOAL DENTIFRICES AND WHITENNING DENTIFRICES WORK?

Graduate Program in Dentistry of PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Raiane Machado Maia (1)

Ana Luiza Cabral de Ávila Andrade (2)

Lílian Dayse Fróes Tavares (3)

Bernardo Quiroga Souki (4)

(1) Master degree student – Graduate Program in Dentistry at PUC Minas

(2) Master degree student Graduate Program in Orthodontics at PUC Minas

(3) Undergraduate student at PUC Minas

(4) Associate Professor of Dentistry – Orthodontic branch at PUC Minas

In the last decades, the dentifrices have been under several developments, with the addition of various active substances in its composition, in order to be more than a breath saver. (Magalhães et al., 2011). Thus, using dentifrices became essential in daily tooth brushing, helping reduce cavity diseases, periodontal diseases, dental calculus, dental hypersensitivity, and halitosis (Cury e Oliveira, 2021; Oliveira et al., 2002).

To control extrinsic pigmentation and to facilitate the removal of the biofilm are the major goals of the dentifrices. Thus, the addition of abrasive components such as hydrated silica, sodium bicarbonate, calcium pyrophosphate, calcium phosphate, tricalcium phosphate, aluminum hydroxide, silicon dioxide, titanium dioxide, zinc citrate, and soluble pyrophosphate is mandatory (Cury e Oliveira, 2021; Oliveira et al., 2002). In the past years, activated charcoal-based products have been offered on the market, with a significant investment in advertisement, with the proposal to perform tooth whitening in a faster and more practical way in comparison to conventional techniques (Brooks et al., 2017). However, there have been inherent limitations of this substance that need to be made widely known by the public.

The abrasiveness of each dentifrice is measured by the RDA (dentin wear index), proposed in 1970 to ensure safety in the continuous use of toothpaste. Healthy enamel has a higher hardness index than most abrasive substances used. On the other hand, enamel subjected to acid challenge and dentin is susceptible to significant wear by more abrasive dentifrices (Cury e Oliveira, 2021).

Among the dentifrices that advocate tooth whitening, most features higher RDA or the presence of anti-tartar additives (such as pyrophosphates and polyphosphates) (Oliveira et al., 2022). Those products may also contain a higher concentration of flavorings and detergents, making them potentially more irritating formulations for the oral mucosa. Another possible adverse effect caused by using specific products not prescribed by dentists is the onset or worsening of dentin hypersensitivity (Cury e Oliveira, 2021; Oliveira et al., 2022).

Toothpaste with activated charcoal in its composition has a high abrasive potential. This potential varies according to characteristics such as charcoal’s origin, preparation method, and particle size. At first, using these products can promote an increase in the brightness and reflectance of the enamel, resulting in an appearance reported by many people as “whiter and brighter teeth” (Joiner et al., 2008). Nevertheless, Rodrigues et al. (2019) demonstrated, using optical coherence tomography, that toothbrushing with charcoal-based dentifrices can promote intense wear of tooth enamel. The same was demonstrated by Pertiwi et al. (2017) and Losekann et al. (2020), who concluded that the use of toothpaste containing activated charcoal increases the surface roughness of the tooth enamel, producing morphological changes on the tooth surface.

Dionysopoulos et al. (2020), through an in vitro study, investigated the effectiveness of a whitening dentifrice containing charcoal and mouthwash in changing the color of teeth and enamel alterations that can be induced after brushing for 90 days. (Figures 1 to 4). Forty human canines stained with coffee were used and divided into four groups (n = 10) submitted to brushing as follows: Group 1 (control) deionized water; Group 2 regular toothpaste (RDA = 70); Group 3 whitening toothpaste (1% charcoal); Group 4 the same whitening toothpaste in combination with whitening mouthwash (1% charcoal and 0.5% H₂O₂). Despite the limitations of the study, the authors concluded that charcoal-containing toothpaste had a more significant whitening effect on teeth than regular toothpaste (however, this change may not be perceptible to the human eye), and the use of the mouthwash in combination did not improve the color change. In addition, they found that whitening toothpaste during brushing influenced the surface morphology of the enamel differently, while the mouthwash did not influence these morphological changes. Thus, although whitening dentifrices containing charcoal may offer some change in the color of the teeth, they must be used with care and following the guidelines of a dental surgeon due to the superficial morphological changes that they can induce in the enamel.

**Figure 1:** Surface topographic maps (magnification x20) showing enamel surface morphological changes before and after simulating toothbrushing. Group 1 – before (a) and after (b) treatment. After brushing the teeth, a rougher surface appears compared to a smoother, more even surface before treatment. (Dionysopoulos *et al.,* 2020)

**Figure 2:** Surface topographic maps (magnification x20) showing enamel surface morphological changes before and after simulating toothbrushing. Group 2 – before (a) and after (b) treatment. After toothbrushing, a rougher surface appears compared to a smoother and more uniform surface before treatment, but the roughness was more intense with increasing from peak to valley compared to Group 1. (Dionysopoulos *et al.,* 2020)

**Figure 3:** Surface topographic maps (magnification x20) showing enamel surface morphological changes before and after simulating toothbrushing. Group 3 – before (a) and after (b) treatment. After tooth brushing, smoother surfaces were observed, however, more heterogeneous and with numerous and extensive craters and other surface features. (Dionysopoulos *et al.,* 2020)

**Figure 4:** Surface topographic maps (magnification x20) showing enamel surface morphological changes before and after simulating toothbrushing. Group 4 – before (a) and after (b) treatment. After tooth brushing, smoother surfaces were observed, however, more heterogeneous and with numerous and extensive craters and other surface features. The mouthwash did not influence the morphological alterations of the surface. (Dionysopoulos *et al.,* 2020)

In the long term, the damage caused to the teeth will result in darkening and dentin hypersensitivity, resulting from the decrease in the thickness of the enamel and the disclosure of the dentin tissue (de Cerqueira Santos et al., 2022; Rodrigues et al., 2019). The damage caused is directly proportional to the amount of abrasive present in the toothpaste and the time the product has been used; as well as duration, frequency, and force applied during brushing; aggravated by factors that promote enamel loss, such as acid erosion and abrasion injuries.

Dentifrices with activated charcoal, rarely report the presence of fluoride in their composition. There are still no studies that prove the actual availability of fluoride in these products, and it is worth noting that charcoal has a great capacity for interaction with fluoride, which suggests that the formulations may have an absence or low concentration of fluoride (Brooks et al., 2017; Losekann et al., 2020; Oliveira et al., 2022). The literature presents indisputable evidence that toothbrushing with fluoride dentifrices in concentrations of at least 1000 ppm F- is one of the factors responsible for the reduction of dental cavities rates (Cury e Oliveira, 2021; Magalhães et al., 2011; Oliveira et al., 2022). Because of this, it is believed that individuals who exclusively use dentifrices with activated charcoal in their formulation are at a higher risk of developing dental cavities.

Additionally, due to its ability to wear teeth, activated charcoal can contribute to the process of cavities development. This is due to its ability to promote cavitations in active white spot lesions (Rocha et al., 2019).

Damage caused by charcoal is not limited to hard tissue. Greenwall et al. (2019) alerted to periodontal aesthetic damage due to the risk of accumulation of charcoal particles in defects and periodontal pockets. In addition, the authors reported that the abrasiveness of the product can be a risk factor for the recession of the gingival margin, which can lead to exposure to dentin, an area of high sensitivity for patients. Cury and Oliveira (2021) and Oliveira et al. (2022) also report the damage that dentifrices containing activated charcoal can cause to the periodontium: the accumulation of charcoal particles in periodontal pockets can change the appearance of tissues and make it difficult to perceive possible gingival bleeding during brushing, an essential sign of inflammation.

Resin materials are also a significant concern related to the increase in roughness caused by dentifrices with activated carbon, as they can change color, brightness, and surface smoothness, in addition to more marked and evident edges (Cury e Oliveira, 2021; Oliveira et al., 2022). Torso et al. (2021) concluded in their study that charcoal-based dentifrices provided more excellent darkening and surface wear of the composite resin compared to conventional toothpaste.

Generally speaking, insufficient scientific evidence substantiates the efficacy and safety of using activated charcoal-based toothpaste (Brooks et al., 2017; de Moura et al., 2022; Orellana-Centeno et al., 2020). Considering the various damages that these products can cause to the tooth structure, there is a need for further clinical studies to have sufficient information about the possible benefits and harms of toothbrushing with charcoal-based products (Monteiro et al., 2020). Dentists should advise their patients to be careful when using charcoal and charcoal-based dentifrices with unproven efficacy and safety claims (Brooks et al., 2017).

References

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ALLERGY TO DENTIFRICES: fact or fake?

Graduate Program in Dentistry of PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Raiane Machado Maia (1)

Ana Luiza Cabral de Ávila Andrade (2)

Lílian Dayse Fróes Tavares (3)

Bernardo Quiroga Souki (4)

(1) Master degree student – Graduate Program in Dentistry at PUC Minas

(2) Master degree student Graduate Program in Orthodontics at PUC Minas

(3) Undergraduate student at PUC Minas

(4) Associate Professor of Dentistry – Orthodontic branch at PUC Minas

Dentifrices are available in the market as cream, paste, or gel and have complex formulations that manufacturers change according to their clinical indication. In most commercial brands, dentifrices contain abrasives (responsible for the cosmetic effect of removing extrinsic pigments), detergents (necessary for dispersion through the oral cavity and foam), flavorings (confer a pleasant taste), humectants (prevent dehydration and drying of the product), binders (prevent the components from separating), preservatives (preserve the formulation in terms of the growth of microorganisms), colorants (similar to those approved for use in food products), sweeteners (saccharin, sorbitol, xylitol, etc.), therapeutic ingredients (responsible for the important anticaries, antigingivitis, anti-tartar, desensitizing, anti-erosion effects) and water (Castro et al., 2002; Cury, 2002; Oliveira et al., 2022). In dentifrices, the therapeutic agents are called active ingredients; all other agents are inactive ingredients. The main therapeutic ingredient is fluoride, which drastically reduces cavities levels in the population (Narvai et al., 2014; Oliveira et al., 2022).

Although some components of dentifrices are potentially irritating to the oral mucosa, saliva production during brushing and rinsing will cause dilution of the dentifrices, thus the concentration of substances in contact with the mucosa and skin is low and unlikely to cause damages (Cordero et al., 2019; Cury, 2002). Moreover, even though dentifrices are used several times a day, for most people, toothbrushing overall time is less than a minute, exposing dentifrices to the oral mucosa for a very short period of time (Gallagher et al., 2009). Furthermore, along the years, manufacturers have removed potentially irritating substances from toothpaste compositions. A recent study by Castro et al. (2022) showed that among the current components of dentifrices, detergents, flavorings, certain anti-tartar substances, and stannous fluoride are the most commonly associated with contact dermatitis or stomatitis.

The function of detergents is to facilitate the mechanical cleaning of teeth and to generate the foam that people enjoy so much. The detergent present in most toothpaste is the anionic sodium lauryl sulfate (SLS). This substance can irritate the skin/mucosa of some people, especially those with reduced salivary flow or with a tendency to develop recurrent aphthous stomatitis, the effects being more significant according to its concentration in the product (Brown et al., 2018; Cury e Oliveira, 2021; Kuttan et al., 2015; Oliveira et al., 2022; Thongprasom, 2016). The irritability of the mucosa can be explained by the fact that SLS, due to its detergent action, can increase the permeability of the oral mucosa to irritating agents. Thus, symptoms would be aggravated in patients with hyposalivation, as saliva protects the oral mucosa by forming a protective layer of proteins (Cury, 2002).

Flavorings (e.g. mint, eucalyptus, menthol, cinnamon) give toothpaste a pleasant taste, thus aiming at motivation and increasing brushing time. They mask the bitter or metallic taste of other substances and are responsible for the “good breath” that remains after brushing. However, they have been responsible for the burning sensation symptoms of the oral mucosa (gingivostomatitis) that some patients report when brushing their teeth (Cury e Oliveira, 2021; Larsen et al., 2017; Pérez-López et al., 2019; Zirwas e Otto, 2010). One difficulty that can be found when prescribing toothpaste individually is that many times, flavorings are not specified on the product packaging, being described only as “flavor”, without giving their quantity (Castro et al., 2002; Cury e Oliveira, 2021; Oliveira et al., 2022).

Adding specific anti-tartar components to dentifrices (such as pyrophosphates and hexametaphosphate) can increase the onset of contact reactions. This is due not only to its direct action but also to the increase in flavoring agents (to cover up the bitter taste of these substances) and detergents (used to solubilize the product). Toothpaste-containing substances capable of reducing the formation of dental calculus have been associated with a higher incidence of desquamation, erythema, and ulcerations in the oral mucosa than other formulations without this skill, even with the same concentration of detergents and flavoring agents (Magalhães et al., 2011; Pérez-López et al., 2019).

Another substance related to allergic reactions is stannous fluoride, which is present in some dentifrices brands (Toma et al., 2018). Some toothpaste with stannous fluoride has a low concentration of water (about 1%), which can contribute to skin and mucous membrane contact reactions (Cury e Oliveira, 2021; Van Amerongen et al., 2020). In case of manifestation of oral lesions after using a dentifrice containing stannous fluoride, it is recommended to replace it with a product with another type of fluorinated salt (sodium fluoride, calcium fluoride, or sodium monofluorophosphate, for example) and not with another one that does not contain fluoride, thus maintaining the therapeutic benefit of controlling dental decay (Castro et al., 2022).

Unfortunately, contact reactions have sometimes been misattributed to fluoride, which has no clinical or scientific evidence. This type of fake information can impact the patient’s adherence to the fluoride toothpaste recommendation, which is necessary to control cavities or tooth erosion (Cury, 2002; Marinho et al., 2003).

No evidence exists that the addition of fluoride to the public water supply can cause allergies or intolerance (Hodge, 1986). Also, studies have already shown that the fluoride in toothpaste in different concentrations did not cause contact reactions, it is believed that irritations are caused by the other toothpaste components (Van Amerongen et al., 2020). Thus, the literature shows that fluoride is not associated to any allergic reaction (Oliveira et al., 2022).

Contact reactions to dentifrices can happen at the beginning of the product usage, or after some time, causing significant discomfort to the patient (Figure 1) (Castro et al., 2002; Oliveira et al., 2022). However, the pathologic reaction frequently disappear in a couple of days after the interruption or change of the dentifrice. These reactions may be irritating or allergic, usually manifesting as dermatitis and stomatitis (Brown et al., 2018; Larsen et al., 2017; Pérez-López et al., 2019). There is no specific information on the frequency of contact reactions caused by dentifrices in the population. Sometimes, they may not even be noticed, and in other cases, the patient modify the product himself, without any specific exam or even reporting the situation to the dentist (Castro et al., 2002; Oliveira et al., 2022).

Figure 1: Clinical aspect of the mucosa of a patient. A) After 1 week of using Oral B® Pró-Gingiva™️ Original dentifrice (has anti-cavities benefits, with fluoride at a concentration of 1450 ppm, antigingivitis, due to the presence of stannous and anti-tartar due to the presence of the additive sodium hexametaphosphate). Note the presence of thick white plaques on the belly of the tongue; B) Clinical appearance of the mucosa 10 days after discontinuing the use of this dentifrice (Castro et al., 2022).

The patients might consider to search for a central fill pharmacy to prepare their own dentifrice under a specific prescription, avoiding the components related to the reactions. However, this might be a difficult solution for the patient, and issues related to the quality of the toothpaste and the reliability of its manufacturing process are evident (Oliveira et al., 2022).

Physicians and dentists must recognize the ingredients of dentifrices that may be associated with stomatitis and contact dermatitis, so they can properly diagnose and replace the product without compromising the required therapeutic benefit. In addition, these professionals should be instructed to report cases of contact reactions that occurred in their patients to encourage future research and develop dentifrices with less potential to cause irritation or allergies. Patients should seek professional guidance at the first sign of change in the skin or mucosa after using a specific toothpaste so that the diagnosis can be made early without worsening the oral condition.

References

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CARIOLOGIA: CONCEITOS, ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CARIOSAS E ABORDAGENS DE TRATAMENTO

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Diogo de Azevedo Miranda¹

Andréia Salvador de Castro^1,2

Izabella Lucas de Abreu Lima¹

Flávio Ricardo Manzi³

¹ Docente do Departamento de Odontologia da PUC Minas

² Discente do curso de Doutorado em Clínicas Odontológicas do PPGO PUC Minas

³ Docente do PPGO PUC Minas

A cárie dental é definida como uma DISBIOSE (desequilíbrio) da população de microrganismos dentro do biofilme, resultando em uma comunidade microbiológica cariogênica acidúrica (que se prolifera em meio ácido) e acidogênica, mediada pelo consumo frequente de carboidratos. Atualmente, é considerada uma doença comportamental, biofilme-açúcar dependente, já que é na presença de carboidratos fermentáveis que a alta frequência e a produção de ácidos pelas bactérias se intensifica, causando oscilação do pH do meio bucal e os processos de desmineralização não são compensados pelos processos de remineralização. A maneira mais concreta de elucidar o processo de cárie é através da teoria da Placa Ecológica (Figura 1) (Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020).

Figura 1: Teoria da Placa Ecológica no desenvolvimento da doença cárie. Fonte: Odontologia de Mínima Intervenção – Dentes saudáveis por toda vida. Soraia Leal, Leandro Hilgert, Danilo Duarte. Napoleão Editora, 2020, v.6, p.57

De forma prática, podemos dizer que o consumo exagerado de açúcar, principalmente a sacarose, gera um estresse e, consequentemente, a produção de ácido láctico. Nesse momento, o pH que estava neutro se torna ácido, sendo considerado crítico: valor limite de pH no qual a superfície dentária (esmalte 5,5 e dentina 6,5) apresenta um equilíbrio iônico em relação ao meio bucal. Neste estágio, a saliva tem a capacidade de proteger a estrutura mineral dos dentes, já que representa o valor de pH que, uma vez atingido, impede que a saliva continue a sofrer saturação iônica de cálcio e fosfato. Quando o pH do meio se situa abaixo do pH crítico, os íons cálcio e fosfato se deslocam da hidroxiapatita e inicia o processo de desmineralização. Essa alteração de pH favorece o desenvolvimento da cárie e ocasiona uma mudança de ambiente, ou seja, a microbiota residente, basicamente formada por S.gordonis e S.sanguinis, começa a ser substituída por S.mutans, lactobacillus e algumas leveduras, iniciando o processo de desmineralização (perda mineral). Uma vez que a microbiota está instalada as chances de progressão são aumentadas e a saliva tem um papel fundamental no processo de tamponamento iônico. Por isso, o conhecimento sobre o microbioma oral associado à cárie é fundamental para o planejamento de abordagens para reverter a disbiose e devolvendo saúde para o paciente (Figura 2) (Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020).

Figura 2. Fluxograma dos estágios da Teoria da Placa Ecológica. O alto consumo de carboidratos fermentáveis resulta em mudanças ambientais (baixo pH) e no biofilme que, por sua vez, resultará em uma seleção ecológica de microrganismos específicos para o desenvolvimento e progressão das lesões de cárie. Adaptado de Leal, Hilgert e Duarte, 2020.

Contudo, a paralisação da doença é possível em qualquer estágio de progressão da lesão de cárie pela diminuição da acidificação do meio por meio da menor ingestão de açucares na dieta, levando a um mecanismo de homeostase do biofilme. Uma vez instalada, a doença pode ser revertida, caso seja estabelecido programas de remineralização, controle da dieta cariogênica, controle do biofilme, uso de material restauradores liberadores de flúor e até mesmo, uso medidas microinvasivas (uso de selantes e infiltrantes) (Figura 3).

Figura 3: Fluxograma sobre o uso de selantes antes de uma medida invasiva frente à uma lesão cariosa. O uso de selantes funciona como uma barreira mecânica, impedindo o fornecimento de nutrientes às bactérias e com isso interrompendo a progressão da lesão de cárie. *Autoria própria

Fatores Etiológicos da Cárie

Como mencionado anteriormente, a saliva tem importante papel no desenvolvimento/paralização das lesões de carie. Esse líquido, composto por 99% de água, atua na prevenção da disbiose e manutenção da saúde bucal, pois reduz a produção de ácidos, tem efeito tampão (troca iônica com o biofilme e a estrutura dental). Tem a capacidade de realizar limpeza mecânica e sua composição também inclui a presença de mucinas, glicoproteínas, enzima, sais, imunoglobulinas e peptídeos antimicrobianos que contribuem para a estabilidade do biofilme (Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020).

Existem ainda fatores modificadores como o uso de fluoretos e qualidade da higiene bucal que devem ser considerados na etiologia da carie. A fluoretação e o uso de dentifrícios fluoretados, reduzem a velocidade de propagação das lesões de carie. Ou seja, a presença de fluoreto na cavidade bucal equilibra os processos de DES-RE., dificultando a produção de ácidos por bactérias através da formação de fluoreto de cálcio.

Embora seja considerada uma doença comportamental, açúcar-dependente, pode-se dizer que as circunstâncias socioeconômicas, o nível de escolaridade, o conhecimento, os valores, as crenças, a instrução, as atitudes e os recursos psicossociais podem interferir no desenvolvimento da cárie. Além disso, as desigualdades sociais e econômicas afetam as condições bucais dos indivíduos, uma vez que estes apresentam menores oportunidades de acesso a tratamentos odontológicos.

Portanto, a doença cárie pode ser determinada pelo estilo de vida (Figura 4), estando sujeita à ativação durante o decorrer da vida caso a dieta e a higiene bucal sejam negligenciadas por um período curto (Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020).

Figura 4: Esquema dos fatores determinantes e modificadores do processo de cárie. Os fatores biológicos (parte interna) atuam no nível da superfície dentária e fatores que atuam no nível individual/populacional (parte externa) podem influenciar/modificar alguns fatores determinantes biológicos. Fonte: Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020.

Localização das Lesões de Cárie

As lesões de cárie podem estar localizadas em esmalte ou dentina, em atividade ou não. Podem estar nas superfícies lisas (proximais) ou nas superfícies oclusais, além de estarem cavitadas ou não. Essa detecção dos sinais e sintomas da doença cárie é imprescindível para que o clínico possa saber como e quando intervir nas lesões, de acordo com o esquema apresentado abaixo (Figura 5).

Figura 5: Detecção das lesões de carie de acordo com a localização, profundidade/extensão, presença de cavidade e atividade da lesão. Imagem do autor.

Diagnóstico das Lesões de Cárie

A forma mais recomendada para o diagnóstico das lesões de carie, iniciais ou não, é o exame clínico tátil-visual, com superfície limpa e seca, sob iluminação e uso de sonda OMS. As lesões podem também ser confirmadas através de métodos como uso de separadores interdentais (para lesões interproximais) e exames complementares, por exemplo, radiografias interproximais e, até mesmo, radiografias periapicais.

Um ponto a ser destacado nesse processo é a diferença entre risco e atividade de cárie. O risco descreve até que ponto uma pessoa, em determinada época, corre o risco de desenvolver lesões cariosas sob influências de fatores genéticos e/ou ambientais. Geralmente, os pacientes com alto risco apresentam alto índice de placa, inflamação gengival e lesões generalizadas, até mesmo em superfícies normalmente não acometidas por cárie, e fluxo salivar e capacidade tampão baixos. Já atividade de cárie é a quantidade de lesões que o paciente apresenta, podendo ser lesões ativas ou não, iniciais, moderadas e severas.

Para a realização do diagnóstico das lesões de cárie é imprescindível que a superfície a ser analisada esteja limpa, seca e com uma boa iluminação incidente sobre ela. A partir de então, o cirurgião-dentista irá realizar o exame visual-tátil em todas as superfícies dentárias. Uma dica importante na diferenciação da atividade é que as lesões de cárie ativas em esmalte são normalmente cobertas por biofilme e encontram-se localizadas próximas à margem gengival, geralmente inflamadas. Para isto, deve-se utilizar espelho, sonda OMS de ponta arredondada e seringa tríplice para uma boa secagem da superfície. Este método consagrado na Odontologia baseia-se na interpretação de das características como textura, integridade, localização e cor. Por isso, pode-se dizer que este exame pode avaliar a atividade das lesões de cárie em esmalte e dentina (Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020). Associado ao exame clínico, é essencial complementar o diagnóstico com exames radiográficos, principalmente, as radiografias interproximais, na região dos dentes posteriores.

Os sinais iniciais da perda mineral são identificados quando os níveis de porosidade no esmalte causam diminuição da translucidez do tecido, com aumento da opacidade. A lesão de mancha branca inicial não cavitada, pode ser definida como uma lesão de subsuperfície do esmalte por apresentar sua superfície aparentemente intacta. O uso da seringa tríplice permite que ao fazer uso deste equipamento, ocorra o fenômeno chamado de refração (Figura 6).

Figura 6: Perda mineral em função do tempo. A visualização clínica da lesão de carie pode varir de acordo com a atividade da doença do individuo. Adaptado de Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020.

Já que o exame visual se baseia em critérios subjetivos como cor, dureza e translucidez, alguns estudos apontam outros métodos para classificar os estágios das lesões cariosas. Neste contexto, uma forma de avaliar clinicamente a severidade das lesões de cárie é através do índice ICDAS ou ICCMS, que apresenta scores 0 a 6 (Figura 7). O score 0 significa que após o exame tátil-visual, com superfície limpa e seca, sob iluminação, não há nenhuma alteração no esmalte. O score 1 ocorre uma pequena alteração no índice de refração, sem alterações clínicas (o esmalte ainda não está cavitado); o score 2 já apresenta uma mudança visual no esmalte, entretanto este substrato não está cavitado, sendo passível de remineralização. Nestes casos, as lesões com scores 1 e 2 são classificadas como lesões iniciais e devem ser controladas e abordadas de forma não invasiva. No score 3, a lesão já acometeu o esmalte e este apresenta-se cavitado; no score 4 observa-se um sombreamento da dentina subjacente (antigamente denominava-se cárie oculta). Nestes casos (scores 3 e 4) as lesões são classificadas como moderadas e devem sofrer algum tipo de intervenção. Os scores 5 e 6 compreendem as lesões em dentina, sendo o 5, lesões mais superfícies e o 6, lesões mais profundas, sendo classificadas como lesões severas (Figura 8 e 9). Cabe salientar que as abordagens das lesões de carie visam manter a vitalidade pulpar.

Figura 7: scores de ICDAS de acordo com o estágio da lesão: inicial, estabelecido e avançado. O ICDAS ainda permite dizer se a lesão está ativa ou não. Adaptado de www.repositorio.unb.br

Abordagem das lesões cariosas em superfície oclusal e proximal

Figura 8: Abordagem das lesões na superfície oclusal, de acordo com a atividade, presença de cavidade, capacidade de autolimpeza e imagem radiolúcida. Fonte: Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020.

Figura 9: Abordagem das lesões na superfície proximal, de acordo com a atividade, presença de cavidade, capacidade de autolimpeza e imagem radiolúcida. Fonte: Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020.

Por fim, “por que dizer que a cárie é uma doença infecciosa e transmissível, quando todos apresentam os microrganismos em boca, e é só com a adição de açúcares que estes se proliferam e tornam-se capazes de produzir os ácidos necessários para causar as lesões?” (Sheiham A., et al., 2015). Portanto, a cárie é uma doença comportamental e passível de prevenção. O atual consenso de cariologia organizado pela ORCA e o Grupo de Pesquisa de Cariologia do IARD em 2019, definiu que cárie é uma doença dinâmica, mediada por biofilme, modulada pela dieta, de natureza multifatorial, não transmissível, resultado da perda mineral de esmalte e dentina, sendo a manifestação mais frequente lesões de cárie. É determinada por fatores biológicos, comportamentais (consumo excessivo de açúcar), psicossociais e ambientais. O diagnóstico clínico é soberano e sempre que possível, deve associar exames complementares para planejar a melhor conduta para cada caso.

Referências

LEAL, Soraya Coelho; HILGERT, Leandro; DUARTE, Danilo Antônio. Odontologia de mínima intervenção. São Paulo: Napoleão, 2020.

SILVA, Adriana Fernandes da; LUND, Rafael Guerra. Dentística restauradora: do planejamento à execução. Rio de Janeiro: Santos, 2019. Disponível em https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788527728782

ANDRADE, Rafaela Sabino e. Estudo comparativo de um cariostático e do verniz fluoretado na paralisação de lesões iniciais de cárie. Dissertação de Mestrado – Universidade de Brasília – UnB, 2019. Disponível em www.repositorio.unb.br

SheihamA, James WPT. Diet and Dental Caries: The Pivotal Role of Free Sugars Reemphasized. J Dent Res. 2015 Oct;94(10):1341-7. doi: 10.1177/0022034515590377.

ALERGIA A DENTIFRÍCIOS: fato ou fake?

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Raiane Machado Maia (1)

Ana Luiza Cabral de Ávila Andrade (2)

Lílian Dayse Fróes Tavares (3)

Bernardo Quiroga Souki (4)

(1) Aluna do curso de Mestrado Acadêmico do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da PUC Minas

(2) Aluna do curso de Mestrado Profissional do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da PUC Minas

(3) Aluna do curso de Graduação do Departamento de Odontologia da PUC Minas

(4) Docente do Departamento de Odontologia PUC Minas

Os dentifrícios encontram-se disponíveis no mercado em forma de creme, pasta ou gel e possuem formulações complexas que são frequentemente modificadas pelos fabricantes. Na maioria das marcas comercias, os dentifrícios contêm: abrasivos (responsáveis pelo efeito cosmético de remoção de pigmentos extrínsecos), detergentes (importantes para a dispersão pela cavidade oral e espuma), flavorizantes (conferem o sabor agradável), umectantes (impedem a desidratação e o ressecamento do produto), aglutinantes (impedem a separação dos componentes), conservantes (preservam a formulação em termos de crescimento de microrganismos), corantes (os mesmos aprovados para serem utilizados em produtos alimentícios), adoçantes (sacarina, sorbitol, xilitol, etc.), ingredientes terapêuticos (responsáveis pelos importantes efeitos anticárie, antigengivite, antitártaro, dessensibilizantes, antierosivos) e água (Castro et al., 2002; Cury, 2002; Oliveira et al., 2022). Nos dentifrícios, os agentes terapêuticos são denominados ingredientes ativos, e os demais, ingredientes inativos. O principal ingrediente terapêutico é o fluoreto, responsável pela drástica redução dos níveis da doença cárie na população (Narvai et al., 2014; Oliveira et al., 2022).

Apesar de alguns componentes dos dentifrícios serem potencialmente irritantes para a mucosa oral, como ocorre a diluição pela saliva no momento da escovação e em seguida o enxágue da boca, a concentração das substâncias em contato com a mucosa e com a pele é reduzida (Cordeiro et al., 2019; Cury, 2002). E mesmo que os dentifrícios sejam utilizados várias vezes ao dia, para a maioria das pessoas, o tempo de escovação não chega a um minuto (Gallagher et al., 2009). Além disso, ao longo dos anos, as substâncias potencialmente irritantes têm sido retiradas da composição dos dentifrícios pelos fabricantes. Estudo recente de Castro et al. (2022) mostrou que dentre os componentes dos dentifrícios, os detergentes, os flavorizantes, determinadas substâncias antitártaro e o fluoreto estanhoso são os mais comumente relacionados às dermatites ou estomatites de contato.

A função dos detergentes é facilitar a limpeza mecânica dos dentes e formar a espuma da qual as pessoas tanto gostam. O detergente que se encontra presente na maioria dos dentifrícios é o aniônico lauril sulfato de sódio (LSS). Essa substância pode ser irritante para pele/mucosa de algumas pessoas, principalmente para aquelas com fluxo salivar reduzido ou com tendência ao desenvolvimento de estomatite aftosa recorrente, sendo os efeitos maiores de acordo com a sua concentração no produto (Brown et al., 2018; Cury e Oliveira, 2021; Kuttan et al., 2015; Oliveira et al., 2022; Thongprasom, 2016). A irritabilidade da mucosa pode ser explicada pelo fato que o LSS, por sua ação detergente, é capaz de aumentar a permeabilidade da mucosa bucal a agentes irritantes. Assim, os sintomas seriam agravados em pacientes com hipossalivação, pois a saliva protege a mucosa oral formando uma camada protetora de proteínas (Cury, 2002).

Os flavorizantes (hortelã, eucalipto, mentol, canela, etc.) conferem o sabor agradável aos dentifrícios, assim, visam à motivação e o aumento do tempo de escovação. São utilizados para mascarar o gosto amargo ou metálico de outras substâncias, sendo também os responsáveis pelo “bom hálito” que permanece por algum tempo após a escovação. No entanto, eles têm sido responsáveis pelos sintomas de queimação da mucosa bucal (gengivoestomatite) que alguns pacientes relatam quando escovam os dentes (Cury e Oliveira, 2021; Larsen et al., 2017; Pérez-López et al., 2019; Zirwas e Otto, 2010). Uma dificuldade que pode ser encontrada no momento da prescrição individualizada dos dentifrícios é que, muitas vezes, os flavorizantes não estão especificados na embalagem do produto, sendo descritos apenas como “sabor”, sem a especificação de sua quantidade (Castro et al., 2002; Cury e Oliveira, 2021; Oliveira et al., 2022).

A adição de certos tipos de componentes antitártaro nos dentifrícios (como pirofosfatos e hexametafosfatos) pode aumentar o surgimento das reações de contato. Isso se deve não apenas por sua ação direta, mas, também, pelo aumento dos flavorizantes (para encobrir o sabor amargo dessas substâncias) e dos detergentes (utilizados para a solubilização do produto). Dentifrícios contendo substâncias com capacidade de reduzir a formação do cálculo dental têm sido associados à maior incidência de descamações, eritema e ulcerações na mucosa oral do que outras formulações sem essa capacidade, mesmo que haja a mesma concentração de detergentes e flavorizantes (Magalhães et al., 2011; Pérez-López et al., 2019).

Uma outra substância relacionada a reações alérgicas é o fluoreto estanhoso, presente em algumas marcas de dentifrícios (Toma et al., 2018). Alguns cremes dentais com essa substância possuem concentração muito pequena de água (cerca de 1%), o que pode contribuir para as reações de contato em pele e mucosa (Cury e Oliveira, 2021; Van Amerongen et al., 2020). Caso ocorra manifestação de lesões orais após o uso de um dentifrício contendo fluoreto de estanho, recomenda-se a substituição por um produto com outro tipo de sal fluoretado (fluoreto de sódio, fluoreto de cálcio ou monofluorfosfato de sódio, por exemplo) e não por um outro que não contenha flúor, mantendo assim, o benefício terapêutico de controle da doença cárie (Castro et al., 2022).

Infelizmente, algumas vezes, as reações de contato têm sido indevidamente atribuídas à presença do fluoreto nos produtos, o que não tem respaldo clínico ou científico. Esse tipo de equívoco pode comprometer a adesão do paciente à recomendação do uso do dentifrício fluoretado, tão necessário para o controle de lesões de cárie ou do desgaste dentário erosivo (Cury, 2002; Marinho et al., 2003).

Não há evidências de que o fluoreto utilizado nas águas tratadas provoque alergia ou qualquer tipo de intolerância (Hodge, 1986). Além disso, estudos já mostraram que o flúor presente em dentifrícios nas diversas concentrações não provocou as reações de contatos que os pacientes apresentavam, as irritações eram causadas pelos outros componentes presentes nos cremes dentais (Van Amerongen et al., 2020). Assim, a literatura mostra que o fluoreto não está relacionado a qualquer tipo de reação alérgica, se estivesse, nem água fluoretada o indivíduo poderia ingerir (Oliveira et al., 2022).

As reações de contato aos dentifrícios podem acontecer logo no início do uso do produto ou após algum tempo, causando grande desconforto ao paciente (Figura 1) (Castro et al., 2002; Oliveira et al., 2022). No entanto, a resolução do quadro pode ocorrer de forma simples e em poucos dias, apenas com a suspensão e trocapor outro tipo de dentifrício. Essas reações podem apresentar caráter irritativo ou alérgico, manifestando-se normalmente como dermatites e estomatites (Brown et al., 2018; Larsen et al., 2017; Pérez-López et al., 2019). Não há informações específicas sobre a frequência das reações de contato causadas por dentifrícios na população. Algumas vezes, elas podem nem ser notadas e em outros casos, o próprio paciente troca de produto, sem nenhum tipo de exame específico ou sem chegar a reportar ao cirurgião-dentista o quadro (Castro et al., 2002; Oliveira et al., 2022).

Figura 1: Aspecto clínico da mucosa de uma paciente. A) Após 1 semana de uso do dentifrício Oral B® Pró-Gengiva™️ Original (possui benefícios anticárie, com fluoreto em concentração de 1450 ppm, antigengivite, pela presença de estanho e antitártaro pela presença do aditivo hexametafosfato de sódio). Observa-se a presença de placas brancas espessas na região do ventre da língua; B) Aspecto clínico da mucosa 10 dias após a suspensão do uso desse dentifrício. (Castro et al., 2022).

Em alguns casos, é possível solicitar e prescrever um dentifrício manipulado em
farmácias, sem os componentes relacionados às reações. No entanto, essa opção muitas vezes dificulta a aquisição pelo paciente e nem sempre é viável, pois a qualidade do creme dental dependente dos ingredientes e da confiabilidade do seu processo de fabricação (Oliveira et al., 2022).

Médicos e dentistas devem conhecer os ingredientes dos dentifrícios que
podem estar associados a estomatites e dermatites de contato, para que assim possam fazer o correto diagnóstico e a substituição do produto de maneira adequada, sem que ocorra o comprometimento do benefício terapêutico necessário. Além disso, esses profissionais devem ser orientados a relatar casos de reações de contato que ocorreram em seus pacientes, como forma de incentivo para futuras pesquisas e para o desenvolvimento de dentifrícios com menor potencial para provocar irritações ou alergias. Os pacientes devem procurar orientação profissional ao primeiro sinal de alteração na pele ou mucosa após o uso de um creme dental específico, para que o diagnóstico seja feito de forma precoce e sem a piora do quadro.