O USO DA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA NO TRATAMENTO DE DEFEITOS INFRA-ÓSSEOS DECORRENTES DA PERI-IMPLANTITE

Aline Olívia Ribeiro (1)

Vitória Netto de Albuquerque (2)

Dayane Ferreira Resende (2)

Felipe Martins Vono (1)

Gianfilippo Machado Cornacchia (3)

Elton Gonçalves Zenóbio (4)

Vânia Eloisa de Araújo Silva (4)

1)Discente do curso de Mestrado profissional em implantodontia – PPGO PUC Minas

2) Discentes do curso de Mestrado Acadêmico em Clínicas odontológicas – PPGO PUC Minas

3) Discentes do curso de Doutorado – PPGO PUC Minas

4) Docente do PPGO PUC Minas

A peri-implantite, uma condição patológica associada ao biofilme peri-implantar, é caracterizada por inflamação na mucosa peri-implantar e perda progressiva de osso de suporte. O acúmulo do biofilme bacteriano pode causar inflamação nos tecidos ao redor do implante, resultando em mucosite peri-implantar (inflamação nos tecidos moles) e, peri-implantite (inflamação e reabsorção do tecido ósseo peri-implantar), podendo culminar na perda do implante. O diagnóstico baseia-se em características clínicas e radiográficas (FIGURA 1).

Tanto a mucosite quanto a peri-implantite são altamente prevalentes de acordo com o Workshop Mundial da AAP-EFP 2017 publicado em 2018 com ênfase na classificação das doenças e condições periodontais (HERRERA et al. 2023). Recentemente, uma diretriz de Prática Clínica foi publicada em 2023 pela Federação Europeia de Periodontologia, enfatizando que a peri-implantite é uma condição irreversível. Portanto, mesmo após uma terapia anti-infeciosa bem-sucedida, um diagnóstico de peri-implantite estável deve ser atribuído ao implante específico. Além disso, os resultados do tratamento dependem de diversos fatores, incluindo características macro e microestruturais dos implantes e protéticas, fatores do paciente, fatores locais, gravidade da doença e morfologia do defeito ósseo. De acordo com a diretriz da AAP-EFP (2023), no manejo cirúrgico de defeitos ósseos peri-implantares, o retalho de acesso com ou sem procedimentos reconstrutivos pode ser considerado, pois nenhuma evidência robusta demonstrou a superioridade de uma técnica cirúrgica específica (HERRERA et al. 2023).

Dessa forma o diagnóstico e o tratamento da peri-implantite é complexo e controverso na literatura. Enquanto alguns autores como Karlsson et al., (2022) relataram que o tratamento cirúrgico sem a utilização de enxertos é eficaz, outros como Sinjab et al., (2018) enfatizam a necessidade de se realizar técnicas de regeneração óssea guiada (ROG) nessas situações.

Descrita primeiramente por Dahlin et al. (1990) a ROG mostrou ser um sucesso em uma variedade de experimentos com diferentes biomateriais e membranas. Autores como Aghazadeh, Persson e Renvert (2020) mostraram em seu estudo que a configuração do defeito ósseo tem relação importante com os resultados obtidos, defeitos de 3 ou 4 paredes, com profundidade de no mínimo 3mm, apresentaram maiores taxas de neoformação óssea, quando técnicas de ROG foram realizadas. Sendo este o tratamento mais eficiente para os defeitos infra-ósseos. Nos defeitos supra ósseos (horizontais), a literatura aponta mais efetividade do tratamento por meio da implantoplastia, apontada como uma estratégia promissora para manutenção e prevenção da perda óssea peri-implantar.

No que diz respeito ao protocolo de ROG, Tomasi et al. (2019) enfatizaram que o osso xenógeno de origem bovina é o biomaterial de enxertia mais utilizado. No entanto, existem preocupações relacionadas aos enxertos xenógenos, como questões éticas e o risco de transmissão de príons, conforme Zenóbio et al. (2023) mencionam. Outros estudos, como o de Roos et al. (2014), descreveram bons resultados em cirurgia regenerativa com um substituto ósseo natural de fosfato de cálcio, associada a uma membrana.

Procedimentos regenerativos têm-se mostrado efetivos e com resultados previsíveis a longo prazo para a manutenção da saúde peri-implantar. Entretanto, os estudos mostraram que não há um preenchimento ósseo total do defeito e não há resolução completa da doença Peri-implantar com a ROG (AGHAZADEH, RUTGER PERSSON, RENVERT, 2012; ISLER et al., 2018; SCHWARZ et al., 2009; SCHWARZ et al., 2012; RENVERT et al., 2021).

Figura 1: Sequência de Diagnóstico da peri-implantite

 Fonte: Adaptado do proposto por Herrera et al. (2023).

* É necessário a existência de dados de exames anteriores para verificar a ausência ou presença de aumento da profundidade de sondagem

** Em relação à porção mais coronal do implante ou na interface rugosa-lisa em implantes de nível de tecido.

Referências:

Aghazadeh A, Rutger Persson G, Renvert S. A single centre randomized controlled clinical trial on the adjunct treatment of intra‐bony defects with autogenous bone or a xenograft: results after 12 months. J Clin Periodontol. 2012; 39: 666-73.

Caton JG, Armitage G, Berglundh T, Chapple ILC, Jepsen S, Kornman KS, et al. A New Classification Scheme for Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions – Introduction and Key Changes From the 1999 Classification. J Periodontol. 2018; 89:

DAHLIN, C. et al. Healing of maxillary and mandibular bone defects using a membrane technique: An experimental study in monkeys. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery, v. 24, n. 1, p. 13-19, 1990.

Herrera D, Berglundh T, Schwarz F, Chapple I, Jepsen S, Sculean A, Kebschull M, Papapanou PN, Tonetti MS, Sanz M; EFP workshop participants and methodological consultant. Prevention and treatment of peri-implant diseases-The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2023 Jun;50 Suppl 26:4-76.

Isler SC, Soysal F, Ceyhanlı T, Bakırarar B, Unsal B. Regenerative surgical treatment of peri‐implantitis using either a collagen membrane or concentrated growth factor: a 12‐ month randomized clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2018; 20: 703-712

Karlsson K, Trullenque-Eriksson A, Tomasi C, Derks J. Efficacy of access flap and pocket elimination procedures in the management of peri-implantitis: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2023 Jun;50 Suppl 26:244-284. doi: 10.1111/jcpe.13732. Epub 2022 Nov 3. PMID: 36217689.

Monje A, Pons R, Sculean A, Nart J, Wang HL. Defect angle as prognostic indicator in the reconstructive therapy of peri-implantitis. Clin Implant Dent Relat Res. 2023 Jul 5. doi: 10.1111/cid.13244. Epub ahead of print. PMID: 37405662.

Renvert S, Giovannoli JL, Roos-Jansåker AM, Rinke S.Surgical treatment of peri‐ implantitis with or without a deproteinized bovine bone mineral and a native bilayer collagen membrane: A randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2021; 48: 1312-1321.

ROOS, A. M. et al. Surgical treatment of peri‐implantitis using a bone substitute with or without a resorbable membrane: A 5‐year follow‐up. Journal of Clinical Periodontology, v. 41, n. 11, p. 1108-1114, 2014.

Schwarz F, Bieling K, Latz T, Nuesry E, Becker J. Healing of intrabony peri‐implantitis defects following application of a nanocrystalline hydroxyapatite (OstimTM) or a bovine‐ derived xenograft (Bio‐OssTM) in combination with a collagen membrane (Bio‐GideTM). A case series. J Clin Periodontol. 2006; 33: 491-9.

Schwarz F, Sahm N, Bieling K, Becker J. Surgical regenerative treatment of peri‐ implantitis lesions using a nanocrystalline hydroxyapatite or a natural bone mineral in combination with a collagen membrane: a four‐year clinical follow‐up report. J Clin Periodontol. 2009; 36: 807-14.

Sinjab K, Garaicoa-Pazmino C, Wang HL. Decision making for management of periimplant diseases. Implant Dent. 2018; 27: 276-281.

Tomasi C, Regidor E, Ortiz-Vigón A, Derks J. Efficacy of reconstructive surgical therapy at peri‐implantitis‐related bone defects. A systematic review and meta‐analysis. J Clin Periodontol. 2019; 46: 340-356.

Zenóbio EG, Resende DF, de Albuquerque VN, Mendes PA, de Abreu FAM, Côsso MG. How the use of xenogeneic grafts can impact the relationship with some social groups and blood donor patients. Clin Implant Dent Relat Res. 2023 May 10.

FATORES DE RISCO PARA PROGRESSÃO MALIGNA DE DESORDENS POTENCIALMENTE MALIGNAS DA MUCOSA ORAL

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas) 

Daniel Bastos dos Santos Filho (1)

Adrielly Ferreira Cardozo (2)

Caroline da Silva Feitosa (2)

Giulia Barcelos Rossi de Almeida Bastos Novais (2)

Martinho Campolina Rebello Horta (3)

Giovanna Ribeiro Souto (3)

(1) Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Odontologia (PPGO) da PUC Minas

(2) Alunas do Curso Graduação do Departamento de Odontologia da PUC Minas

(3) Docente do PPGO PUC Minas

O carcinoma de células escamosas é a neoplasia maligna mais comum da cavidade oral e origina-se no epitélio de revestimento da mucosa. Algumas lesões de mucosa oral apresentam um risco estatisticamente maior de transformação maligna e, devido a esse maior potencial de transformação, são denominadas Desordens Potencialmente Malignas (DPM). Apesar das DPMs poderem progredir para o câncer oral, a avaliação individual de risco para os pacientes é complexa. Neste contexto, é importante conhecer os principais fatores de risco e a avaliação de risco de cada estágio de evolução clínica para melhor abordagem dos pacientes (SPEIGHT, KHURRAM & KUJAN, 2018).

Dentre as DPM, podem ser citadas como mais comuns a leucoplasia, a eritroplasia, a queilite actínica e o líquen plano oral (RAMOS-GARCIA et al., 2022).

A leucoplasia se apresenta como uma mancha ou placa branca não removível à raspagem e que deve ser diferenciada clinicamente ou histopatologicamente de outras doenças que se manifestam como manchas ou placas brancas na mucosa. Esta lesão pode apresentar variações na superfície, podendo a ser lisa, verrucosa ou rugosa (Figura 1A). A eritroplasia, por sua vez, refere-se a uma mancha ou placa de coloração predominantemente vermelha, devendo também ser diferenciada clinicamente ou histopatologicamente de outras doenças (Figura 1B). A queilite actínica é uma DPM da semimucosa labial, sendo mais prevalente no lábio inferior devido à maior exposição à radiação solar.  Caracteriza-se por atrofia da semimucosa, endurecimento local e apagamento da linha mucocutânea (limite entre a semimucosa e a pele), podendo apresentar também manchas ou placas brancas, além de áreas erosivas ou ulceradas (Figura 1C). Já o líquen plano oral (Figura 1D) é uma doença mucocutânea de etiologia desconhecida e caráter imunomediado, na qual há uma resposta imune com agressão ao epitélio de revestimento oral.  Esta doença pode se apresentar clinicamente na mucosa oral especialmente nas formas reticular e erosiva (IOCCA et al., 2020). Embora o líquen plano oral esteja incluído no grupo de DPM, alguns autores consideram que ainda não há evidência científica suficiente para classificá-lo como uma lesão com potencial de transformação maligna (SPEIGHT, KHURRAM & KUJAN, 2018).

Figura 1: A) Leucoplasia em gengiva inserida. B) Eritroplasia em região de palato duro/mole. C) Queilite actínica em lábio inferior, com áreas de erosão e placa branca. D) Líquen plano apresentando-se como estrias brancas associadas à áreas de erosão na mucosa jugal.

Apesar da progressão maligna ser o desfecho mais significativo para as DPM, apenas a minoria dos casos evoluem para o câncer. Embora algumas lesões permaneçam sem alterações no tamanho, outras podem aumentar, diminuir ou até desaparecer completamente. Alguns fatores estão associados ao aumento do risco de progressão maligna. Os autores SPEIGHT, KHURRAM & KUJAN, 2018 classificaram estes fatores risco de acordo com a força de associação à progressão maligna.

­Força de associação das características clínicas que aumentam o risco de transformação maligna das DPMs em mucosa oral:

• Associação Forte: Tamanho da lesão >200mm², textura não homogênea, cor vermelha ou salpicada, lesões localizadas em língua e soalho bucal;
• Associação média: sexo feminino, pacientes com mais de 50 anos;
• Associação fraca: pacientes não fumantes.

Força de associação das características histopatológicas que aumentam o risco de transformação maligna:

• Associação forte: displasia severa ou classificadas como de alto risco (sistema binário proposto por KUJAN et al. 2006);
• Associação média: lesões HPV 16+, com aneuploidia do DNA e com muitos genes apresentando perda de heterozigosidade.

A avaliação do risco de transformação maligna das DPMs pode ser muito difícil, tendo em vista que a tomada de decisão de tratamento pelo clínico pode ter várias opções. A avaliação clínica deve considerar três parâmetros: história clínica, exame clínico e biópsia com avaliação histopatológica. São consideradas lesões de alto risco de transformação maligna aquelas que apresentam características clínicas e histopatológicas com maior força de associação e de baixo risco as lesões que apresentam força de associação média ou fraca (SPEIGHT, KHURRAM & KUJAN, 2018).   

REFERÊNCIAS:

SPEIGHT PM, KHURRAM SA, KUJAN O. Oral potentially malignant disorders: risk of progression to malignancy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2018 Jun;125(6):612-627. doi: 10.1016/j.oooo.2017.12.011

RAMOS-GARCÍA, Pablo; GONZALEZ-MOLES, Miguel Angel; WARNAKULASURIYA, Saman. Significance of p53 overexpression in the prediction of the malignant transformation risk of oral potentially malignant disorders: A systematic review and meta-analysis. Oral Oncology, v. 126, p. 105734, 2022.

IOCCA, Oreste et al. Potentially malignant disorders of the oral cavity and oral dysplasia: a systematic review and meta‐analysis of malignant transformation rate by subtype. Head & neck, v. 42, n. 3, p. 539-555, 2020.

KUJAN O, OLIVER RJ, KHATTAB A, ROBERTS SA, THAKKER N, SLOAN P. Evaluation of a new binary system of grading oral epithelial dysplasia for prediction of malignant transformation. Oral Oncology, 2006 Nov;42(10):987-93. doi: 10.1016/j.oraloncology.2005.12.014.

BENEFÍCIO ANTECIPADO NA ORTODONTIA

Programa de pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas) 

Víctor Lopes Soares (1)

Ana Luiza de Oliveira Silva (2)

Diogo de Azevedo Miranda (3)

Flávio Ricardo Manzi (3)

Izabella Lucas de Abreu Lima (3)

(1) Aluno do curso de Mestrado Profissional em Ortodontia – PPGO PUC Minas

(2) Aluna do curso de Graduação em Odontologia – PUC Minas

(3) Docente do PPGO PUC Minas

Tradicionalmente, tratamentos orto-cirúrgicos são conduzidos em três etapas principais: preparo ortodôntico anterior à cirurgia, visando reduzir o mal posicionamento dental e proporcionar uma intercuspidação satisfatória para a cirurgia; cirurgia ortognática a fim de corrigir as discrepâncias esqueléticas individuais do paciente, e, por último, finalização ortodôntica incluindo movimentações dentárias que auxiliam na obtenção das chaves de oclusão que caracterizam o tratamento ortodôntico ideal (FABER, 2010).

FIGURA 1: Antes e depois cirurgia ortognática.
FONTE: https://stock.adobe.com/br/search?k=cirurgia+ortogn%C3%A1tica&search_type=recentsearch

A CBA é uma técnica que envolve a antecipação da fase cirúrgica para antes da fase inicial clássica, corrigindo precocemente discrepâncias ósseas e trazendo os benefícios como, melhora facial, de forma mais imediata (NAGASAKA, 2009).

A técnica preconiza a criação de um ambiente mais favorável para a movimentação dentária, a partir da cirurgia, permitindo que o ortodontista possa alcançar resultados mais eficientes com suas movimentações. Ela é indicada em casos de discrepâncias esqueléticas maxilares, mandibulares ou maxilomandibulares leves, podendo estar associadas a problemas como mordida aberta, mordida cruzada e sobressalência excessiva (FABER, 2010). Sendo assim, a CBA tem como objetivo prevenir o agravamento gradual da aparência facial, em decorrência da descompensação ortodôntica pré-cirúrgica, melhorando significativamente a estética facial imediata e trazendo grande benefício para a autoestima e a qualidade de vida do paciente. Além disso, a CBA pode reduzir a duração de todo o processo., uma vez que a correção das deformidades esqueléticas facilita a movimentação dos dentes e reduz a necessidade de ajustes ortodônticos (URIBE et al., 2015).

Diante dos grandes desafios presentes no tratamento orto-cirúrgico tradicional, para o ortodontista, a CBA representa uma técnica importante na redução do tempo total de tratamento e na melhora imediata na estética facial. (SAKTHI et al., 2015).Além disso, essa técnica está associada à diminuição dos riscos de complicações associadas às deformidades esqueléticas e possui um impacto positivo na qualidade de vida do paciente sendo, portanto, uma alternativa a ser considerada no tratamento de pacientes que procuram uma solução eficaz e eficiente para seus problemas de deformidade esquelética e estética facial. (JAMILIAN; DARNAHAL; PERILLO, 2015)

REFERÊNCIAS  

DE SANTANA, Ana Vitória Martins et al.  A realização da cirurgia ortognática antes e após o tratamento ortodôntico: Revisão de literatura. Revista Ciências e Odontologia, v. 7, n. 1, p. 70-80, 2023. Disponível em: http://revistas.icesp.br/index.php/RCO/article/view/2868

FABER, Jorge. Benefício Antecipado: uma nova abordagem para o tratamento com cirurgia ortognática que elimina o preparo ortodôntico convencional. Dental Press Journal of Orthodontics, v. 15, no. 1, p. 144-157, Jan./Feb. 2010.

HERNANDEZ-ALFARO, Frederico et al. Surgery First in Orthognathic Surgery: What Have We Learned? A Comprehensive Workflow Based on 45 Consecutive Cases. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, v.72, p. 376-390, Aug. 2013. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.joms.2013.08.013

JAMILIAN, Abdolreza; DARNAHAL, Alireza; PERILLO, Letizia. Orthodontic Preparation for Orthognathic Surgery. A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, v.2, p. 105-118, Apr.2015. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5772/58957

MCCOLLUM, A.G.H. et al. An alternative for the correction of the Class II low mandibular plane angle. Oral Surg Med Oral Pathol, v.67, no.3, p. 231-241, Mar. 1989.

NAGASAKA, Hiroshi et al. “Surgery First” Skeletal Class III Correction Using the Skeletal Anchorage System. Journal of clinical orthodontics, v. 43, no. 2, p. 97-105, Feb.2009.

SAKTHI, Vijayashri et al. Anticipated Benefit of “Surgery First: Approach- A Clinical Case Report. Biomed. & Pharmacol. J., v. 8, p. 641-645, Oct. 2015. Disponível em: Anticipated Benefit of “Surgery First” Approach- A Clinical Case Report | Biomedical and Pharmacology Journal (biomedpharmajournal.org)

TURNBULL, N.R.; BATTAGEL, J.M. The Effects of Orthognathic Surgery on Pharyngeal Airway Dimensios and Quality of Sleep. Jornal of Orthodontics, v. 27, no. 3, p. 235-247, Sept. 2000.

URIBE, Flavio; FARRELL, Brian. Surgery-First Approach in the Orthognathic Patient. Oral Maxillofacial Surg Clinics of North America, v. 32, p. 89-103, Feb. 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.coms.2019.08.009

CEFALOMETRIA: o que é e para que serve?

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Júlia Franzot Castilho (1)

Víctor Lopes Soares (1)

Flávio Ricardo Manzi (2)

Diogo de Azevedo Miranda (2)

Izabella Lucas de Abreu Lima (2)

(1) Aluna do curso de Mestrado Profissional em Ortodontia – PPGO PUC Minas

(2) Docente do PPGO PUC Minas

O estudo da cefalometria começou no século XIX, por meio da antropometria, quando antropólogos utilizaram medidas de crânios humanos fossilizados como método comparativo entre eles (BAUMRIND, S; FRANTZ, R.C., 1971). Em 1931, logo após a descoberta do Raio X, Herbert Hofrath, na Alemanha e B. Holly Broadbent, nos Estados Unidos, desenvolveram, simultaneamente, o cefalostato, um dispositivo utilizado para padronizar o posicionamento do paciente no momento da obtenção da telerradiografia lateral, radiografia utilizada para obtenção do cefalograma (desenho anatômico com as principais estruturas esqueléticas, dentárias e tegumentares do crânio) (JACOBSON, A., 1995). A partir dessa padronização, medidas angulares e lineares passaram a ser utilizadas para a análise cefalométrica (PETER, J., et al., 2007).

Essa análise é essencialmente um sistema de medidas desenvolvido para descrever as relações entre bases ósseas, dentes e tecidos moles do complexo craniofacial (PETER, J., et al., 2007). Sendo assim, a cefalometria tornou-se uma ferramenta útil de diagnóstico, auxiliando análises de crescimento, determinação de planos de tratamento e a avaliação de resultados terapêuticos na Odontologia (JACOBSON, A., 1995).

Diversas análises cefalométricas foram sugeridas desde o início do uso do cefalostato, dentre elas, as cefalometrias propostas por Tweed, Steiner, Downs, Sassouni, McNamara (GANDINI, L.G., et al., 2005). A existência de análises cefalométricas distintas é justificada pelo fato de cada uma delas enfatizar características específicas, como por exemplo, as análises de McNamara e de Ricketts, que tem um foco maior em bases ósseas e Steiner que considera o posicionamento mais preciso dos tecidos tegumentares da face (GANDINI, L.G., et al., 2005). Sendo assim, até o presente momento, não existe análises cefalométricas que possam ser consideradas como completas e ideais, sendo elas complementares e aplicadas conforme necessidade e experiências do ortodontista (PETER, J., et al., 2007).

FIGURA 1 – telerradiografia em norma lateral

FIGURA 2 E 3 – Analise de Steiner e Sassouni (respectivamente) sobre a cefalometria acima.

Não obstante, a cefalometria continua sendo um importante exame complementar bastante utilizado na ortodontia, uma vez que fornece importantes informações a respeito das relações sagitais, transversais e verticais de cada paciente (FILHO, M.V., et al., 2002). Dessa forma, possibilita a realização de um planejamento ortodôntico completo e acompanhamento do crescimento e da evolução dos tratamentos (PETER, J., et al., 2007). Além de possibilitar a realização de sobreposições de traçados cefalométricos seriados de cada paciente (JACOBSON, A., 1995).

No entanto, análises cefalométricas não possibilitam que sejam dispensadas as demais análises (PETER, J., et al., 2007). Dessa forma, uma análise facial completa, com o auxílio de fotografias extra e intra-orais, sempre deve ser realizada. Além disso, é importante ressaltar que a face é mandatória na determinação do diagnóstico e plano de tratamento, portanto, a decisão final do tratamento sempre será clínica (FILHO, M.V., et al., 2002).

A análise cefalométrica representa um exame complementar de grande valia na ortodontia, fornecendo informações essenciais tanto para o planejamento ortodôntico, quanto para o acompanhamento do tratamento, auxiliando na aquisição de um diagnóstico completo e abrangente (JACOBSON, A., 1995).

REFERÊNCIA

1. JACOBSON, A.; SADOWSKY, P. L. Superimposition of cephalometric radiographs. In: JACOBSON, A. Radiographic cephalometry: from basics to videoimaging. Chicago: Quintessence, 1995. cap. 10, p. 127-136.
2. BAUMRIND, S; FRANTZ, R.C. The reliability of Head Film Measurements. Am J Orthod. v. 60, n. 5, pgs. 505-517, 1971.
3. FILHO, M.V., et al. Análise Facial e sua Importância no Diagnóstico Ortodôntico. J Bras Ortodon Ortop Facial, v.7, n.39, p.218-225, 2002
4. GANDINI, L.G., et al. Análise cefalométrica padrão Unesp Araraquara. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial. v. 10, n. 1. 2005
5. PETER, J., et al. Cephalometry. Journal of Craniofacial Surgery, v. 18, n. 4, p. 811–817. 2007

DISBIOSE DA MICROBIOTA ORAL NA PATOGÊNESE DAS DOENÇAS PERIODONTAIS

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Thiago Schwab de Freitas (1)

Letícia Carla Rocha Pacheco (2)

Giovanna Araújo Faria (2)

Jôice Dias Corrêa (3)

(1) Aluno do Curso de Mestrado Profissional em Implantodontia – PPGO – PUC Minas

(2) Aluna de Graduação em Odontologia PUC Minas

(3) Docente do PPGO – PUCMinas

O último levantamento de saúde bucal no Brasil mostrou que metade da população adulta apresenta sangramento gengival e cálculo dentário.  Além disso 30% da população apresenta alguma forma de doença periodontal, sendo a mais comum a periodontite crônica, e que se não tratada devidamente pode levar inclusive à perda de dentes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).

A cavidade oral é o segundo maior nicho bacteriano do corpo humano, perdendo apenas para o trato gastrointestinal. Atualmente cerca de 700 diferentes espécies bacterianas já foram identificadas e em condições de saúde estima-se que entre 100 e 200 espécies estejam presentes na cavidade oral (WADE, 2013).

 Apesar dos mecanismos que levam ao início das doenças periodontais ainda não serem completamente conhecidos, estudos de patogênese da periodontite mostram que a instalação e progressão da destruição dos tecidos periodontais dependem de um desequilíbrio na resposta inflamatória do indivíduo aos microrganismos presentes no biofilme que coloniza os tecidos periodontais (DARVEAU, 2010).

Os tecidos periodontais mantêm proximidade com um biofilme polimicrobiano aderido às superfícies dentais e a microbiota se beneficia deste “habitat seguro” e nutritivo e em contrapartida contribui para a digestão de alimentos, regulação do metabolismo, estimulação do sistema imune e previne a colonização por microrganismos exógenos, geralmente patogênicos(MARSH, 2003).

O equilíbrio entre biofilme e hospedeiro pode ser perturbado tanto por alterações no ambiente local, como doenças sistêmicas ou uso de medicações, quanto por fatores ambientais, como o hábito de fumar (MARSH, 2003). Esse desequilíbrio pode ser o gatilho para a doença periodontal, que diferente de muitas doenças infecciosas, ocorre o crescimento de bactérias já presentes no estado de saúde periodontal, mudando apenas sua proporção (disbiose) (ABUSLEME et al., 2013; SOCRANSKY et al., 1998).

A primeira mudança perceptível nesse equilíbrio é quantitativa, com o aumento da biomassa do biofilme. Mudanças qualitativas também ocorrem, pois com as alterações graduais no ambiente subgengival há uma mudança na competitividade e virulência de espécies putativas, que antes se apresentavam em menor proporção na microbiota, e passam a se tornar dominantes (ABUSLEME et al., 2013; SOCRANSKY et al., 1998). A composição bacteriana subgengival entre sítios saudáveis e com periodontite foi classificada em grupos denominados “espécies associadas à saúde”, “espécies do core” e “espécies associadas à periodontite”. As espécies do core são aquelas que aparecem na maioria dos indivíduos e não mudam de proporção entre os estados de saúde ou doença periodontal, se adaptam em diferentes condições e mantem relações sinérgicas com diferentes espécies microbianas. Um exemplo importante de espécie do core é o Fusobacterium nucleatum, que é capaz de se associar a diversas outras espécies e ajudar na colonização do biofilme (DIAZ; HOARE; HONG, 2016).

A teoria mais atual do desenvolvimento da periodontite é a “hipótese ecológica da placa”, que postula que alterações nas condições ambientais locais podem alterar a competitividade no sistema do biofilme bacteriano, induzindo um aumento de organismos com maior capacidade de se adaptar ao novo ambiente (Figura 1)

FIGURA 1 – Proporções de espécies bacterianas associadas à saúde periodontal, espécies do core, associadas à periodontite e espécies variáveis na transição do estado de saúde periodontal para a doença periodontal. FONTE: Adaptado de (DIAZ; HOARE; HONG, 2016)

Várias mudanças significativas acontecem no habitat subgengival durante a doença, por exemplo, na formação da bolsa periodontal, o epitélio juncional migra apicalmente resultando no aprofundamento do sulco gengival(LOURENÇO et al., 2014; SHI et al., 2015). O fluxo do fluido crevicular aumenta, introduzindo no espaço crevicular não apenas componentes do sistema imune mas também moléculas como transferrina e hemoglobina, que podem ser catabolizadas e usadas como fonte de nutrientes por bactérias Gram-negativas anaeróbias e proteolíticas (MARSH, 2003).

. Assim, estabelece-se um ambiente anaeróbio, com maior pH e rico em produtos da degradação tecidual, selecionando bactérias classicamente associadas com o desenvolvimento da periodontite, como Porphyromonas gingivalis e Tannerella forsythia e diminui a proporção de bactérias associadas à saúde periodontal, como Streptococcus. Estas modificações não são restritas apenas aos sítios com doença periodontal, mas afeta toda a cavidade bucal do indivíduo com periodontite (HAJISHENGALLIS, G., 2014; HAJISHENGALLIS, GEORGE; LAMONT, 2016) (Figura 2).

FIGURA 2 – Mudanças que ocorrem no sulco gengival com a formação da bolsa periodontal. FONTE: imagem do autor.

Além disso, essas mudanças ocorrem não apenas na composição bacteriana do biofilme, mas também no seu metabolismo. Estudos mostraram um aumento na expressão de genes associados a maior virulência das bactérias orais, não só nas bactérias consideradas patogênicas, mas também naquelas associadas à saúde. Nesse sentido é importante analisar as interações que ocorrem entre os microrganismos presentes no biofilme. Foi demonstrado que no biofilme oral as espécies têm uma organização espacial e funcional, e mantêm uma rede de comunicação e divisão do trabalho metabólico, capaz de modular a resposta do hospedeiro frente ao biofilme (GRIFFEN, et al. 2012).

Em síntese, qualquer alteração no ambiente pode gerar impacto na microbiota, a qual por sua vez é capaz de induzir modificações na resposta do hospedeiro, gerando uma alça de amplificação do processo de doença periodontal.

REFERENCIAS

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DO ACTIVATED CHARCOAL DENTIFRICES AND WHITENNING DENTIFRICES WORK?

Graduate Program in Dentistry of PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Raiane Machado Maia (1)

Ana Luiza Cabral de Ávila Andrade (2)

Lílian Dayse Fróes Tavares (3)

Bernardo Quiroga Souki (4)

(1) Master degree student – Graduate Program in Dentistry at PUC Minas

(2) Master degree student Graduate Program in Orthodontics at PUC Minas

(3) Undergraduate student at PUC Minas

(4) Associate Professor of Dentistry – Orthodontic branch at PUC Minas

In the last decades, the dentifrices have been under several developments, with the addition of various active substances in its composition, in order to be more than a breath saver. (Magalhães et al., 2011). Thus, using dentifrices became essential in daily tooth brushing, helping reduce cavity diseases, periodontal diseases, dental calculus, dental hypersensitivity, and halitosis (Cury e Oliveira, 2021; Oliveira et al., 2002).

To control extrinsic pigmentation and to facilitate the removal of the biofilm are the major goals of the dentifrices. Thus, the addition of abrasive components such as hydrated silica, sodium bicarbonate, calcium pyrophosphate, calcium phosphate, tricalcium phosphate, aluminum hydroxide, silicon dioxide, titanium dioxide, zinc citrate, and soluble pyrophosphate is mandatory (Cury e Oliveira, 2021; Oliveira et al., 2002). In the past years, activated charcoal-based products have been offered on the market, with a significant investment in advertisement, with the proposal to perform tooth whitening in a faster and more practical way in comparison to conventional techniques (Brooks et al., 2017). However, there have been inherent limitations of this substance that need to be made widely known by the public.

The abrasiveness of each dentifrice is measured by the RDA (dentin wear index), proposed in 1970 to ensure safety in the continuous use of toothpaste. Healthy enamel has a higher hardness index than most abrasive substances used. On the other hand, enamel subjected to acid challenge and dentin is susceptible to significant wear by more abrasive dentifrices (Cury e Oliveira, 2021).

Among the dentifrices that advocate tooth whitening, most features higher RDA or the presence of anti-tartar additives (such as pyrophosphates and polyphosphates) (Oliveira et al., 2022). Those products may also contain a higher concentration of flavorings and detergents, making them potentially more irritating formulations for the oral mucosa. Another possible adverse effect caused by using specific products not prescribed by dentists is the onset or worsening of dentin hypersensitivity (Cury e Oliveira, 2021; Oliveira et al., 2022).

Toothpaste with activated charcoal in its composition has a high abrasive potential. This potential varies according to characteristics such as charcoal’s origin, preparation method, and particle size. At first, using these products can promote an increase in the brightness and reflectance of the enamel, resulting in an appearance reported by many people as “whiter and brighter teeth” (Joiner et al., 2008). Nevertheless, Rodrigues et al. (2019) demonstrated, using optical coherence tomography, that toothbrushing with charcoal-based dentifrices can promote intense wear of tooth enamel. The same was demonstrated by Pertiwi et al. (2017) and Losekann et al. (2020), who concluded that the use of toothpaste containing activated charcoal increases the surface roughness of the tooth enamel, producing morphological changes on the tooth surface.

Dionysopoulos et al. (2020), through an in vitro study, investigated the effectiveness of a whitening dentifrice containing charcoal and mouthwash in changing the color of teeth and enamel alterations that can be induced after brushing for 90 days. (Figures 1 to 4). Forty human canines stained with coffee were used and divided into four groups (n = 10) submitted to brushing as follows: Group 1 (control) deionized water; Group 2 regular toothpaste (RDA = 70); Group 3 whitening toothpaste (1% charcoal); Group 4 the same whitening toothpaste in combination with whitening mouthwash (1% charcoal and 0.5% H₂O₂). Despite the limitations of the study, the authors concluded that charcoal-containing toothpaste had a more significant whitening effect on teeth than regular toothpaste (however, this change may not be perceptible to the human eye), and the use of the mouthwash in combination did not improve the color change. In addition, they found that whitening toothpaste during brushing influenced the surface morphology of the enamel differently, while the mouthwash did not influence these morphological changes. Thus, although whitening dentifrices containing charcoal may offer some change in the color of the teeth, they must be used with care and following the guidelines of a dental surgeon due to the superficial morphological changes that they can induce in the enamel.

Figure 1: Surface topographic maps (magnification x20) showing enamel surface morphological changes before and after simulating toothbrushing. Group 1 – before (a) and after (b) treatment. After brushing the teeth, a rougher surface appears compared to a smoother, more even surface before treatment. (Dionysopoulos et al., 2020)

Figure 2: Surface topographic maps (magnification x20) showing enamel surface morphological changes before and after simulating toothbrushing. Group 2 – before (a) and after (b) treatment. After toothbrushing, a rougher surface appears compared to a smoother and more uniform surface before treatment, but the roughness was more intense with increasing from peak to valley compared to Group 1. (Dionysopoulos et al., 2020)

Figure 3: Surface topographic maps (magnification x20) showing enamel surface morphological changes before and after simulating toothbrushing. Group 3 – before (a) and after (b) treatment. After tooth brushing, smoother surfaces were observed, however, more heterogeneous and with numerous and extensive craters and other surface features. (Dionysopoulos et al., 2020)

Figure 4: Surface topographic maps (magnification x20) showing enamel surface morphological changes before and after simulating toothbrushing. Group 4 – before (a) and after (b) treatment. After tooth brushing, smoother surfaces were observed, however, more heterogeneous and with numerous and extensive craters and other surface features. The mouthwash did not influence the morphological alterations of the surface. (Dionysopoulos et al., 2020)

In the long term, the damage caused to the teeth will result in darkening and dentin hypersensitivity, resulting from the decrease in the thickness of the enamel and the disclosure of the dentin tissue (de Cerqueira Santos et al., 2022; Rodrigues et al., 2019). The damage caused is directly proportional to the amount of abrasive present in the toothpaste and the time the product has been used; as well as duration, frequency, and force applied during brushing; aggravated by factors that promote enamel loss, such as acid erosion and abrasion injuries.

Dentifrices with activated charcoal, rarely report the presence of fluoride in their composition. There are still no studies that prove the actual availability of fluoride in these products, and it is worth noting that charcoal has a great capacity for interaction with fluoride, which suggests that the formulations may have an absence or low concentration of fluoride (Brooks et al., 2017; Losekann et al., 2020; Oliveira et al., 2022). The literature presents indisputable evidence that toothbrushing with fluoride dentifrices in concentrations of at least 1000 ppm F- is one of the factors responsible for the reduction of dental cavities rates (Cury e Oliveira, 2021; Magalhães et al., 2011; Oliveira et al., 2022). Because of this, it is believed that individuals who exclusively use dentifrices with activated charcoal in their formulation are at a higher risk of developing dental cavities.

Additionally, due to its ability to wear teeth, activated charcoal can contribute to the process of cavities development. This is due to its ability to promote cavitations in active white spot lesions (Rocha et al., 2019).

Damage caused by charcoal is not limited to hard tissue. Greenwall et al. (2019) alerted to periodontal aesthetic damage due to the risk of accumulation of charcoal particles in defects and periodontal pockets. In addition, the authors reported that the abrasiveness of the product can be a risk factor for the recession of the gingival margin, which can lead to exposure to dentin, an area of high sensitivity for patients. Cury and Oliveira (2021) and Oliveira et al. (2022) also report the damage that dentifrices containing activated charcoal can cause to the periodontium: the accumulation of charcoal particles in periodontal pockets can change the appearance of tissues and make it difficult to perceive possible gingival bleeding during brushing, an essential sign of inflammation.

Resin materials are also a significant concern related to the increase in roughness caused by dentifrices with activated carbon, as they can change color, brightness, and surface smoothness, in addition to more marked and evident edges (Cury e Oliveira, 2021; Oliveira et al., 2022). Torso et al. (2021) concluded in their study that charcoal-based dentifrices provided more excellent darkening and surface wear of the composite resin compared to conventional toothpaste.

Generally speaking, insufficient scientific evidence substantiates the efficacy and safety of using activated charcoal-based toothpaste (Brooks et al., 2017; de Moura et al., 2022; Orellana-Centeno et al., 2020). Considering the various damages that these products can cause to the tooth structure, there is a need for further clinical studies to have sufficient information about the possible benefits and harms of toothbrushing with charcoal-based products (Monteiro et al., 2020). Dentists should advise their patients to be careful when using charcoal and charcoal-based dentifrices with unproven efficacy and safety claims (Brooks et al., 2017).

References

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ALLERGY TO DENTIFRICES: fact or fake?

Graduate Program in Dentistry of PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Raiane Machado Maia (1)

Ana Luiza Cabral de Ávila Andrade (2)

Lílian Dayse Fróes Tavares (3)

Bernardo Quiroga Souki (4)

(1) Master degree student – Graduate Program in Dentistry at PUC Minas

(2) Master degree student Graduate Program in Orthodontics at PUC Minas

(3) Undergraduate student at PUC Minas

(4) Associate Professor of Dentistry – Orthodontic branch at PUC Minas

Dentifrices are available in the market as cream, paste, or gel and have complex formulations that manufacturers change according to their clinical indication. In most commercial brands, dentifrices contain abrasives (responsible for the cosmetic effect of removing extrinsic pigments), detergents (necessary for dispersion through the oral cavity and foam), flavorings (confer a pleasant taste), humectants (prevent dehydration and drying of the product), binders (prevent the components from separating), preservatives (preserve the formulation in terms of the growth of microorganisms), colorants (similar to those approved for use in food products), sweeteners (saccharin, sorbitol, xylitol, etc.), therapeutic ingredients (responsible for the important anticaries, antigingivitis, anti-tartar, desensitizing, anti-erosion effects) and water (Castro et al., 2002; Cury, 2002; Oliveira et al., 2022). In dentifrices, the therapeutic agents are called active ingredients; all other agents are inactive ingredients. The main therapeutic ingredient is fluoride, which drastically reduces cavities levels in the population (Narvai et al., 2014; Oliveira et al., 2022).

Although some components of dentifrices are potentially irritating to the oral mucosa, saliva production during brushing and rinsing will cause dilution of the dentifrices, thus the concentration of substances in contact with the mucosa and skin is low and unlikely to cause damages (Cordero et al., 2019; Cury, 2002). Moreover, even though dentifrices are used several times a day, for most people, toothbrushing overall time is less than a minute, exposing dentifrices to the oral mucosa for a very short period of time (Gallagher et al., 2009). Furthermore, along the years, manufacturers have removed potentially irritating substances from toothpaste compositions. A recent study by Castro et al. (2022) showed that among the current components of dentifrices, detergents, flavorings, certain anti-tartar substances, and stannous fluoride are the most commonly associated with contact dermatitis or stomatitis.

The function of detergents is to facilitate the mechanical cleaning of teeth and to generate the foam that people enjoy so much. The detergent present in most toothpaste is the anionic sodium lauryl sulfate (SLS). This substance can irritate the skin/mucosa of some people, especially those with reduced salivary flow or with a tendency to develop recurrent aphthous stomatitis, the effects being more significant according to its concentration in the product (Brown et al., 2018; Cury e Oliveira, 2021; Kuttan et al., 2015; Oliveira et al., 2022; Thongprasom, 2016). The irritability of the mucosa can be explained by the fact that SLS, due to its detergent action, can increase the permeability of the oral mucosa to irritating agents. Thus, symptoms would be aggravated in patients with hyposalivation, as saliva protects the oral mucosa by forming a protective layer of proteins (Cury, 2002).

Flavorings (e.g. mint, eucalyptus, menthol, cinnamon) give toothpaste a pleasant taste, thus aiming at motivation and increasing brushing time. They mask the bitter or metallic taste of other substances and are responsible for the “good breath” that remains after brushing. However, they have been responsible for the burning sensation symptoms of the oral mucosa (gingivostomatitis) that some patients report when brushing their teeth (Cury e Oliveira, 2021; Larsen et al., 2017; Pérez-López et al., 2019; Zirwas e Otto, 2010). One difficulty that can be found when prescribing toothpaste individually is that many times, flavorings are not specified on the product packaging, being described only as “flavor”, without giving their quantity (Castro et al., 2002; Cury e Oliveira, 2021; Oliveira et al., 2022).

Adding specific anti-tartar components to dentifrices (such as pyrophosphates and hexametaphosphate) can increase the onset of contact reactions. This is due not only to its direct action but also to the increase in flavoring agents (to cover up the bitter taste of these substances) and detergents (used to solubilize the product). Toothpaste-containing substances capable of reducing the formation of dental calculus have been associated with a higher incidence of desquamation, erythema, and ulcerations in the oral mucosa than other formulations without this skill, even with the same concentration of detergents and flavoring agents (Magalhães et al., 2011; Pérez-López et al., 2019).

Another substance related to allergic reactions is stannous fluoride, which is present in some dentifrices brands (Toma et al., 2018). Some toothpaste with stannous fluoride has a low concentration of water (about 1%), which can contribute to skin and mucous membrane contact reactions (Cury e Oliveira, 2021; Van Amerongen et al., 2020). In case of manifestation of oral lesions after using a dentifrice containing stannous fluoride, it is recommended to replace it with a product with another type of fluorinated salt (sodium fluoride, calcium fluoride, or sodium monofluorophosphate, for example) and not with another one that does not contain fluoride, thus maintaining the therapeutic benefit of controlling dental decay (Castro et al., 2022).

Unfortunately, contact reactions have sometimes been misattributed to fluoride, which has no clinical or scientific evidence. This type of fake information can impact the patient’s adherence to the fluoride toothpaste recommendation, which is necessary to control cavities or tooth erosion (Cury, 2002; Marinho et al., 2003).

No evidence exists that the addition of fluoride to the public water supply can cause allergies or intolerance (Hodge, 1986). Also, studies have already shown that the fluoride in toothpaste in different concentrations did not cause contact reactions, it is believed that irritations are caused by the other toothpaste components (Van Amerongen et al., 2020). Thus, the literature shows that fluoride is not associated to any allergic reaction (Oliveira et al., 2022).

Contact reactions to dentifrices can happen at the beginning of the product usage, or after some time, causing significant discomfort to the patient (Figure 1) (Castro et al., 2002; Oliveira et al., 2022). However, the pathologic reaction frequently disappear in a couple of days after the interruption or change of the dentifrice. These reactions may be irritating or allergic, usually manifesting as dermatitis and stomatitis (Brown et al., 2018; Larsen et al., 2017; Pérez-López et al., 2019). There is no specific information on the frequency of contact reactions caused by dentifrices in the population. Sometimes, they may not even be noticed, and in other cases, the patient modify the product himself, without any specific exam or even reporting the situation to the dentist (Castro et al., 2002; Oliveira et al., 2022).

Figure 1: Clinical aspect of the mucosa of a patient. A) After 1 week of using Oral B® Pró-Gingiva™️ Original dentifrice (has anti-cavities benefits, with fluoride at a concentration of 1450 ppm, antigingivitis, due to the presence of stannous and anti-tartar due to the presence of the additive sodium hexametaphosphate). Note the presence of thick white plaques on the belly of the tongue; B) Clinical appearance of the mucosa 10 days after discontinuing the use of this dentifrice (Castro et al., 2022).

The patients might consider to search for a central fill pharmacy to prepare their own dentifrice under a specific prescription, avoiding the components related to the reactions. However, this might be a difficult solution for the patient, and issues related to the quality of the toothpaste and the reliability of its manufacturing process are evident (Oliveira et al., 2022).

Physicians and dentists must recognize the ingredients of dentifrices that may be associated with stomatitis and contact dermatitis, so they can properly diagnose and replace the product without compromising the required therapeutic benefit. In addition, these professionals should be instructed to report cases of contact reactions that occurred in their patients to encourage future research and develop dentifrices with less potential to cause irritation or allergies. Patients should seek professional guidance at the first sign of change in the skin or mucosa after using a specific toothpaste so that the diagnosis can be made early without worsening the oral condition.

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SÍNDROME DE SJÖGREN X ODONTOLOGIA

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Anna Carolina Machado Vieira (2)

Mariana Silveira Souza (1)

Clarice Alves de Oliveira (2) 

Laura Cascão Lopes (2)

Laura Maria de Almeida Araújo (1)

Mariela Dutra Gontijo de Moura (3)

Soraya de Mattos Camargo Grossmann (4)

¹Alunas do Curso de Graduação em Odontologia da PUC Minas 

²Cirurgiãs-dentistas

³Pós Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da PUC Minas

⁴Docente do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da PUC Minas

CONCEITO e ETIOLOGIA

A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune sistêmica inflamatória crônica, caracterizada pela infiltração linfo-plasmocitária de vários órgãos, sendo as glândulas lacrimais e salivares as mais acometidas, levando a xeroftalmia (olhos secos) e a xerostomia (sensação de boca seca). É considerada como uma das doenças reumatológicas inflamatórias mais comuns (Bowman, 2018; Thorne  et al., 2017).

Embora tenha uma etiologia desconhecida, a Síndrome de Sjögren é considerada uma doença autoimune associada à níveis aumentados de auto anticorpos no plasma dos pacientes (Bowman, 2018; Stefanski et al., 2017).

SUBTIPOS

Pode ser classificada como primária ou secundária. A forma primária caracteriza-se pela presença de xeroftalmia e xerostomia sem associação com outras doenças autoimunes. Já a sua forma secundária, além da xeroftalmia e xerostomia está associada a presença de outras doenças autoimunes tais como lúpus eritematoso, artrite reumatoide e outras doenças reumatológicas. Além da xerostomia, os pacientes podem apresentar diminuição da lubrificação da pele, rins, sistema respiratório, dentre outros (Bowman, 2018; Mavragani et al., 2006).

DIAGNÓSTICO

Para estabelecer o diagnóstico, os pacientes precisam apresentar sintomas de secura nos olhos e na boca (xeroftalmia e xerostomia, respectivamente), há pelo menos 3 meses (Thorne  et al., 2017; Mavragani et al., 2006).

É imprescindível realizar exames laboratoriais, que podem amplamente sugerir o diagnóstico da Síndrome de Sjögren, tais como (Stefanski et al., 2017; Cartee et al., 2015):

-Hemograma Completo
– anti-SSA
– anti-SSB
– Fator Reumatóide (FR)
– Fator Anti-Nuclear (FAN)

Também é recomendado a realização do anti-HCV, para excluir a Síndrome de Sjögren, uma vez que os pacientes com Hepatite C apresentam sintomas semelhantes aos da Síndrome de Sjögren, mas são classificados de Síndrome de Sjögren like (Stefanski et al., 2017; Vitali et al. 2021).

A avaliação oftalmológica é realizada por meio da mensuração da secreção lacrimal por meio do teste de Schirmer e o teste de Rosa Bengala (Vitali et al., 2021; Mavragani et al., 2006).

Para avaliação do fluxo salivar, a sialometria é o exame indicado para verificar a hipossalivação. O fluxo salivar deve ser mensurado em repouso e de forma estimulada. Assim, a sialometria além de medir o volume de saliva que é produzido por minuto, permite avaliar também a densidade, a viscosidade, a turbidez, a coloração e o pH salivar (Visser et al., 2020).

Figura 1: Sialometria, em repouso, demonstrando a coleta da saliva pelo método de escoamento passivo em paciente com Síndrome de Sjögren. Fonte da imagem: Arquivos do Departamento de Odontologia da PUC Minas

O padrão ouro de diagnóstico para a Síndrome de Sjögren é a análise histopatológica de glândulas salivares menores a partir de biópsia realizada no lábio inferior (Stefanski et al., 2017; Visser et al., 2020; Jiang et al., 2021). Na qual deve ser coletado cinco amostras nessa região (Figura 2).

Figura 2: Biópsia de glândula salivar menor na mucosa do lábio inferior. A: visualização das glândulas salivares menores imediatamente após a incisão; B: aspecto da glândula salivar menor imediatamente após a biópsia e antes de ser colocada no formaldeído a 10%. C; sutura do lábio inferior após a realização de biópsia. Fonte da imagem: Arquivos do Departamento de Odontologia da PUC Minas.

Histologicamente se observa fragmentos de glândulas salivares menores exibindo infiltrados inflamatório linfocitários focal sendo necessário mais de um foco por campo, com mais de cinquenta células. O infiltrado inflamatório, principalmente periductal, podendo haver uma necrose acinar e uma substituição lipídica (Stefanski et al., 2017; Visser et al., 2020; Jiang et al., 2021).

MANIFESTAÇÕES BUCAIS

Especialmente devido a xerostomia e a redução do fluxo salivar, o paciente com Síndrome de Sjögren, tem uma maior chance de apresentar cáries e queixas de dificuldades de deglutição de alimentos sólidos. Manifestações orais como ulcerações aftosas, úlceras traumáticas, candidíase e aumento do volume da glândula parótida (podendo levar a parotidite) também podem ser observados (Bowman, 2018; Mavragani et al., 2006).

TRATAMENTO

O tratamento da Síndrome de Sjögren é baseado no controle dos sintomas por meio de tratamentos paliativos realizados por uma equipe multidisciplinar. Isso traz uma melhoria na qualidade de vida desses pacientes. O tratamento é decidido individualmente de acordo com a atividade da doença e com a presença ou não, de manifestações clínicas (Stefanski et al., 2017; Cartee et al., 2015; Vitali et al., 2021).

Para a xeroftalmia é indicado o uso de lagrima artificial ou seus substitutos para obtenção da lubrificação e reduzir a chance de ceratoconjuntivite seca e complicações dessa (Stefanski et al., 2017).

Para redução dos sintomas associados a xerostomia, orienta-se o uso de saliva artificial (Figura 3) e gomas de mascar sem açúcar. A terapia de fotobiomodulação com laser de baixa potência é uma outra opção de tratamento. Os efeitos benéficos dessa sobre a função das glândulas salivares, leva a redução da sensação de xerostomia e a melhoria do fluxo salivar, reduzindo a hipossalivação (Golež et al., 2021; Fidelix et al., 2018).

A aplicação de flúor deve ser recomendada como forma de prevenção para o desenvolvimento de lesões cariosas. O uso de antifúngicos para o tratamento de candidíase oral quando presente, também é recomendado (Stefanski et al., 2017; Cartee et al., 2015).

Figura 3: Saliva artificial em gel. Fonte da Imagem: Arquivos do Departamento de Odontologia da PUC Minas.

No geral, o prognóstico de pacientes com Síndrome de Sjögren é favorável, embora possam apresentar uma alteração na qualidade de vida (Golež et al., 2021; Cartee et al., 2015).

Considerando os aspectos clínicos e os sintomas dos pacientes com Síndrome de Sjögren, e o fato do tratamento ser multidisciplinar, torna-se evidentemente importante o papel do Cirurgião-Dentista na contribuição da melhoria da qualidade de vida desses pacientes (Stefanski et al., 2017; Cartee et al., 2015). 

Uma complicação importante da Síndrome de Sjögren é a possibilidade de desenvolvimento de linfoma de células B do tecido linfoide associado a mucosa, particularmente nas glândulas salivares. Esse linfoma é caracteristicamente associado a lesões linfoepiteliais. As células B neoplásicas podem ser derivadas de células B intraductais glandulares não neoplásicas. Uma característica desse linfoma é a produção de fatores reumatoides (Thorne et al., 2017; Vitali et al., 2021).

REFERÊNCIAS

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2. Cartee DL, Maker S, Dalonges D, Manski MC. Sjögren’s Syndrome: Oral Manifestations and Treatment, a Dental Perspective. J Dent Hyg. 2015 Dec;89(6):365-71. PMID: 26684993.
3. Fidelix T, Czapkowski A, Azjen S, Andriolo A, Neto PH, Trevisani V. Low-level laser therapy for xerostomia in primary Sjögren’s syndrome: a randomized trial. Clin Rheumatol. 2018 Mar;37(3):729-736. doi: 10.1007/s10067-017-3898-9. Epub 2017 Nov 9. PMID: 29119483.
4. Golež A, Frangež I, Cankar K, Frangež HB, Ovsenik M, Nemeth L. Effects of low-level light therapy on xerostomia related to hyposalivation: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Lasers Med Sci. 2021 Aug 19. doi: 10.1007/s10103-021-03392-0. Epub ahead of print. PMID: 34409539.
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6. Mavragani CP, Moutsopoulos NM, Moutsopoulos HM. The management of Sjögren’s syndrome. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006 May;2(5):252-61. doi: 10.1038/ncprheum0165. PMID: 16932698.
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8. Thorne I, Sutcliffe N. Sjögren’s syndrome. Br J Hosp Med (Lond). 2017 Aug 2;78(8):438-442. doi: 10.12968/hmed.2017.78.8.438. PMID: 28783408.
9. Vitali C, Minniti A, Pignataro F, Maglione W, Del Papa N. Management of Sjögren’s Syndrome: Present Issues and Future Perspectives. Front Med (Lausanne). 2021 Jun 7;8:676885. doi: 10.3389/fmed.2021.676885. PMID: 34164418; PMCID: PMC8215198.
10. Visser A, Verstappen GM, van der Vegt B, Vissink A, Bende RJ, Bootsma H, Bos NA, Kroese FGM. Repertoire Analysis of B-Cells Located in Striated Ducts of Salivary Glands of Patients With Sjögren’s Syndrome. Front Immunol. 2020 Jul 14;11:1486. doi: 10.3389/fimmu.2020.01486. PMID: 32760405; PMCID: PMC7372116.

CARIOLOGIA: CONCEITOS, ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CARIOSAS E ABORDAGENS DE TRATAMENTO

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Diogo de Azevedo Miranda¹ 

Andréia Salvador de Castro^1,2

Izabella Lucas de Abreu Lima¹

Flávio Ricardo Manzi³

¹ Docente do Departamento de Odontologia da PUC Minas

² Discente do curso de Doutorado em Clínicas Odontológicas do PPGO PUC Minas

³ Docente do PPGO PUC Minas

A cárie dental é definida como uma DISBIOSE (desequilíbrio) da população de microrganismos dentro do biofilme, resultando em uma comunidade microbiológica cariogênica acidúrica (que se prolifera em meio ácido) e acidogênica, mediada pelo consumo frequente de carboidratos. Atualmente, é considerada uma doença comportamental, biofilme-açúcar dependente, já que é na presença de carboidratos fermentáveis que a alta frequência e a produção de ácidos pelas bactérias se intensifica, causando oscilação do pH do meio bucal e os processos de desmineralização não são compensados pelos processos de remineralização. A maneira mais concreta de elucidar o processo de cárie é através da teoria da Placa Ecológica (Figura 1) (Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020).

Figura 1: Teoria da Placa Ecológica no desenvolvimento da doença cárie. Fonte: Odontologia de Mínima Intervenção – Dentes saudáveis por toda vida. Soraia Leal, Leandro Hilgert, Danilo Duarte. Napoleão Editora, 2020, v.6, p.57

De forma prática, podemos dizer que o consumo exagerado de açúcar, principalmente a sacarose, gera um estresse e, consequentemente, a produção de ácido láctico. Nesse momento, o pH que estava neutro se torna ácido, sendo considerado crítico: valor limite de pH no qual a superfície dentária (esmalte 5,5 e dentina 6,5) apresenta um equilíbrio iônico em relação ao meio bucal. Neste estágio, a saliva tem a capacidade de proteger a estrutura mineral dos dentes, já que representa o valor de pH que, uma vez atingido, impede que a saliva continue a sofrer saturação iônica de cálcio e fosfato. Quando o pH do meio se situa abaixo do pH crítico, os íons cálcio e fosfato se deslocam da hidroxiapatita e inicia o processo de desmineralização. Essa alteração de pH favorece o desenvolvimento da cárie e ocasiona uma mudança de ambiente, ou seja, a microbiota residente, basicamente formada por S.gordonis e S.sanguinis, começa a ser substituída por S.mutans, lactobacillus e algumas leveduras, iniciando o processo de desmineralização (perda mineral). Uma vez que a microbiota está instalada as chances de progressão são aumentadas e a saliva tem um papel fundamental no processo de tamponamento iônico. Por isso, o conhecimento sobre o microbioma oral associado à cárie é fundamental para o planejamento de abordagens para reverter a disbiose e devolvendo saúde para o paciente (Figura 2) (Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020).

Figura 2. Fluxograma dos estágios da Teoria da Placa Ecológica. O alto consumo de carboidratos fermentáveis resulta em mudanças ambientais (baixo pH) e no biofilme que, por sua vez, resultará em uma seleção ecológica de microrganismos específicos para o desenvolvimento e progressão das lesões de cárie. Adaptado de Leal, Hilgert e Duarte, 2020.

Contudo, a paralisação da doença é possível em qualquer estágio de progressão da lesão de cárie pela diminuição da acidificação do meio por meio da menor ingestão de açucares na dieta, levando a um mecanismo de homeostase do biofilme. Uma vez instalada, a doença pode ser revertida, caso seja estabelecido programas de remineralização, controle da dieta cariogênica, controle do biofilme, uso de material restauradores liberadores de flúor e até mesmo, uso medidas microinvasivas (uso de selantes e infiltrantes) (Figura 3).

Figura 3: Fluxograma sobre o uso de selantes antes de uma medida invasiva frente à uma lesão cariosa. O uso de selantes funciona como uma barreira mecânica, impedindo o fornecimento de nutrientes às bactérias e com isso interrompendo a progressão da lesão de cárie. *Autoria própria

Fatores Etiológicos da Cárie

Como mencionado anteriormente, a saliva tem importante papel no desenvolvimento/paralização das lesões de carie.  Esse líquido, composto por 99% de água, atua na prevenção da disbiose e manutenção da saúde bucal, pois reduz a produção de ácidos, tem efeito tampão (troca iônica com o biofilme e a estrutura dental). Tem a capacidade de realizar limpeza mecânica e sua composição também inclui a presença de mucinas, glicoproteínas, enzima, sais, imunoglobulinas e peptídeos antimicrobianos que contribuem para a estabilidade do biofilme (Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020).

Existem ainda fatores modificadores como o uso de fluoretos e qualidade da higiene bucal que devem ser considerados na etiologia da carie. A fluoretação e o uso de dentifrícios fluoretados, reduzem a velocidade de propagação das lesões de carie. Ou seja, a presença de fluoreto na cavidade bucal equilibra os processos de DES-RE., dificultando a produção de ácidos por bactérias através da formação de fluoreto de cálcio.

Embora seja considerada uma doença comportamental, açúcar-dependente, pode-se dizer que as circunstâncias socioeconômicas, o nível de escolaridade, o conhecimento, os valores, as crenças, a instrução, as atitudes e os recursos psicossociais podem interferir no desenvolvimento da cárie. Além disso, as desigualdades sociais e econômicas afetam as condições bucais dos indivíduos, uma vez que estes apresentam menores oportunidades de acesso a tratamentos odontológicos.

Portanto, a doença cárie pode ser determinada pelo estilo de vida (Figura 4), estando sujeita à ativação durante o decorrer da vida caso a dieta e a higiene bucal sejam negligenciadas por um período curto (Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020).

Figura 4: Esquema dos fatores determinantes e modificadores do processo de cárie. Os fatores biológicos (parte interna) atuam no nível da superfície dentária e fatores que atuam no nível individual/populacional (parte externa) podem influenciar/modificar alguns fatores determinantes biológicos.  Fonte: Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020.

Localização das Lesões de Cárie

As lesões de cárie podem estar localizadas em esmalte ou dentina, em atividade ou não. Podem estar nas superfícies lisas (proximais) ou nas superfícies oclusais, além de estarem cavitadas ou não. Essa detecção dos sinais e sintomas da doença cárie é imprescindível para que o clínico possa saber como e quando intervir nas lesões, de acordo com o esquema apresentado abaixo (Figura 5).

Figura 5: Detecção das lesões de carie de acordo com a localização, profundidade/extensão, presença de cavidade e atividade da lesão. Imagem do autor.

Diagnóstico das Lesões de Cárie

 A forma mais recomendada para o diagnóstico das lesões de carie, iniciais ou não, é o exame clínico tátil-visual, com superfície limpa e seca, sob iluminação e uso de sonda OMS. As lesões podem também ser confirmadas através de métodos como uso de separadores interdentais (para lesões interproximais) e exames complementares, por exemplo, radiografias interproximais e, até mesmo, radiografias periapicais.

          Um ponto a ser destacado nesse processo é a diferença entre risco e atividade de cárie. O risco descreve até que ponto uma pessoa, em determinada época, corre o risco de desenvolver lesões cariosas sob influências de fatores genéticos e/ou ambientais. Geralmente, os pacientes com alto risco apresentam alto índice de placa, inflamação gengival e lesões generalizadas, até mesmo em superfícies normalmente não acometidas por cárie, e fluxo salivar e capacidade tampão baixos. Já atividade de cárie é a quantidade de lesões que o paciente apresenta, podendo ser lesões ativas ou não, iniciais, moderadas e severas.

          Para a realização do diagnóstico das lesões de cárie é imprescindível que a superfície a ser analisada esteja limpa, seca e com uma boa iluminação incidente sobre ela. A partir de então, o cirurgião-dentista irá realizar o exame visual-tátil em todas as superfícies dentárias. Uma dica importante na diferenciação da atividade é que as lesões de cárie ativas em esmalte são normalmente cobertas por biofilme e encontram-se localizadas próximas à margem gengival, geralmente inflamadas. Para isto, deve-se utilizar espelho, sonda OMS de ponta arredondada e seringa tríplice para uma boa secagem da superfície. Este método consagrado na Odontologia baseia-se na interpretação de das características como textura, integridade, localização e cor. Por isso, pode-se dizer que este exame pode avaliar a atividade das lesões de cárie em esmalte e dentina (Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020). Associado ao exame clínico, é essencial complementar o diagnóstico com exames radiográficos, principalmente, as radiografias interproximais, na região dos dentes posteriores.

          Os sinais iniciais da perda mineral são identificados quando os níveis de porosidade no esmalte causam diminuição da translucidez do tecido, com aumento da opacidade. A lesão de mancha branca inicial não cavitada, pode ser definida como uma lesão de subsuperfície do esmalte por apresentar sua superfície aparentemente intacta. O uso da seringa tríplice permite que ao fazer uso deste equipamento, ocorra o fenômeno chamado de refração (Figura 6).

Figura 6: Perda mineral em função do tempo. A visualização clínica da lesão de carie pode varir de acordo com a atividade da doença do individuo. Adaptado de Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020.

Já que o exame visual se baseia em critérios subjetivos como cor, dureza e translucidez, alguns estudos apontam outros métodos para classificar os estágios das lesões cariosas. Neste contexto, uma forma de avaliar clinicamente a severidade das lesões de cárie é através do índice ICDAS ou ICCMS, que apresenta scores 0 a 6 (Figura 7). O score 0 significa que após o exame tátil-visual, com superfície limpa e seca, sob iluminação, não há nenhuma alteração no esmalte. O score 1 ocorre uma pequena alteração no índice de refração, sem alterações clínicas (o esmalte ainda não está cavitado); o score 2 já apresenta uma mudança visual no esmalte, entretanto este substrato não está cavitado, sendo passível de remineralização. Nestes casos, as lesões com scores 1 e 2 são classificadas como lesões iniciais e devem ser controladas e abordadas de forma não invasiva. No score 3, a lesão já acometeu o esmalte e este apresenta-se cavitado; no score 4 observa-se um sombreamento da dentina subjacente (antigamente denominava-se cárie oculta).  Nestes casos (scores 3 e 4) as lesões são classificadas como moderadas e devem sofrer algum tipo de intervenção. Os scores 5 e 6 compreendem as lesões em dentina, sendo o 5, lesões mais superfícies e o 6, lesões mais profundas, sendo classificadas como lesões severas (Figura 8 e 9). Cabe salientar que as abordagens das lesões de carie visam manter a vitalidade pulpar.

Figura 7: scores de ICDAS de acordo com o estágio da lesão: inicial, estabelecido e avançado. O ICDAS ainda permite dizer se a lesão está ativa ou não. Adaptado de www.repositorio.unb.br

Abordagem das lesões cariosas em superfície oclusal e proximal

Figura 8: Abordagem das lesões na superfície oclusal, de acordo com a atividade, presença de cavidade, capacidade de autolimpeza e imagem radiolúcida. Fonte: Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020.

Figura 9: Abordagem das lesões na superfície proximal, de acordo com a atividade, presença de cavidade, capacidade de autolimpeza e imagem radiolúcida. Fonte: Leal S. Hilgert L, Duarte D, 2020.

Por fim, “por que dizer que a cárie é uma doença infecciosa e transmissível, quando todos apresentam os microrganismos em boca, e é só com a adição de açúcares que estes se proliferam e tornam-se capazes de produzir os ácidos necessários para causar as lesões?” (Sheiham A., et al., 2015).  Portanto, a cárie é uma doença comportamental e passível de prevenção. O atual consenso de cariologia organizado pela ORCA e o Grupo de Pesquisa de Cariologia do IARD em 2019, definiu que cárie é uma doença dinâmica, mediada por biofilme, modulada pela dieta, de natureza multifatorial, não transmissível, resultado da perda mineral de esmalte e dentina, sendo a manifestação mais frequente lesões de cárie. É determinada por fatores biológicos, comportamentais (consumo excessivo de açúcar), psicossociais e ambientais. O diagnóstico clínico é soberano e sempre que possível, deve associar exames complementares para planejar a melhor conduta para cada caso.

Referências

LEAL, Soraya Coelho; HILGERT, Leandro; DUARTE, Danilo Antônio. Odontologia de mínima intervenção. São Paulo: Napoleão, 2020.

SILVA, Adriana Fernandes da; LUND, Rafael Guerra. Dentística restauradora: do planejamento à execução. Rio de Janeiro: Santos, 2019. Disponível em https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788527728782

ANDRADE, Rafaela Sabino e. Estudo comparativo de um cariostático e do verniz fluoretado na paralisação de lesões iniciais de cárie. Dissertação de Mestrado – Universidade de Brasília – UnB, 2019. Disponível em www.repositorio.unb.br

Sheiham A, James WPT. Diet and Dental Caries: The Pivotal Role of Free Sugars Reemphasized. J Dent Res. 2015 Oct;94(10):1341-7. doi: 10.1177/0022034515590377.

CONHECENDO A SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

Programa de pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

 Víctor Lopes Soares¹

Diogo de Azevedo Miranda² 

Flávio Ricardo Manzi²

Izabella Lucas de Abreu Lima²

¹Aluno do curso de Mestrado Profissional em Ortodontia – PPGO PUC Minas 

²Docente do PPGO PUC Minas 

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é um distúrbio respiratório relacionado ao sono, de caráter crônico, progressivo, que é caracterizado pelo repetido colapso das vias aéreas superiores quando o paciente adormece, acompanhado de sono interrompido e ronco.

Com a colapsibilidade das vias aéreas durante o sono, ocorre um aumento do esforço respiratório para compensar e manter o fluxo de oxigênio necessário nessa via comprimida. Devido ao aumento do trabalho respiratório, ocorre um aumento da atividade simpática neural, causando um aumento da frequência cardíaca, da pressão arterial e uma tendência para à arritmia cardíaca. Com o despertar, a permeabilidade das vias se normaliza juntamente com o fluxo respiratório. Ao retornar ao sono, o processo de colapso das vias aéreas volta a acontecer, assim como suas consequências sistêmicas. Esses ciclos ocorrem várias vezes durante todo o período de não vigília do indivíduo (Figura 1).

FIGURA 1: Homem com apneia.  

Fonte: https://br.freepik.com/search?format=search&query=apneia 

A complexidade da SAOS está relacionada a sua etiologia multifatorial, englobando fatores anatômicos, hormonais, musculares e estruturais. Dentre os fatores que podem predispor estão: baixa tonicidade muscular, idade avançada, obesidade, flutuação hormonal, morfologias craniofaciais como retrognatia, tipo facial dolicocefálico (face longa e estreita), palato estreito e profundo, ângulo do plano mandibular acentuado, mordida aberta anterior, deficiência do terço médio da face, posição do hioide inferior, palato mole anormalmente longo, postura natural de cabeça estendida e espaço aéreo posterior reduzido.

 Ela está frequentemente relacionada a causa de acidentes automobilísticos, problemas cognitivos, dificuldade de atenção e concentração, baixa qualidade de vida pessoal e conjugal por apresentar sintomas como ronco, sono interrompido, respiração ofegante ou engasgos, cansaço matinal, sonolência excessiva e depressão.

Caso não tratada, ela aumenta os riscos de os pacientes desenvolverem doenças com alta morbidade como hipertensão arterial sistêmica, problemas cardíacos como arritmias e anginas, ataques e acidentes vasculares cerebrais.

O diagnóstico da doença deve ser realizado preferencialmente por meio da polisonografia, que é considerada o exame padrão ouro de estudo do sono.

O tratamento para essa síndrome pode ser realizado de diversas formas, dependendo diretamente da sua severidade e da forma como ela impacta a vida de seu portador. Um aparelho considerado referência para o tratamento dessa síndrome é o Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). Ele consiste em uma máscara conectada a um motor que bombeia ar durante o momento de não vigília, compensando a diminuição do fluxo pela colapsibilidade da via aérea. Apesar de ser considerado o melhor tratamento para a doença, a taxa de desistência é extremamente grande devido a incompatibilidade dos pacientes ao aparelho causado pelo desconforto e dificuldade de dormir devido o uso da máscara e o barulho produzido pelo motor, principalmente (Figura 2).

FIGURA 2: Modelo de aparelho CPAP.  

Fonte: https://br.freepik.com/search?format=search&query=usando%20m%C3%A1scara%20cpap 

O uso de aparelhos orais de avanço mandibular também se apresenta como alternativa eficaz para o tratamento, dependendo do grau de severidade da SAOS. Através dessa placa, a mandíbula é reposicionada anteriormente, aumentando o diâmetro da via aérea. Esse tratamento é frequentemente adotado por pessoas que rejeitaram a terapia com CPAP.

A cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular também tem sido recomendada em casos de não adaptação aos outros tratamentos. Pacientes que apresentam discrepâncias esqueléticas acompanhadas a SAOS são fortes candidatos a ortognática, podendo ser realizada sozinha ou em combinação com procedimentos cirúrgicos complementares. A intervenção cirúrgica é descrita como uma das formas mais eficazes e funcionais para o tratamento da SAOS em adultos, sendo indicada principalmente em casos de SAOS severos, apresentando ótima estabilidade a longo prazo devido o uso de placas de fixação. Tal procedimento torna-se ainda mais eficiente pois o reposicionamento ósseo anterior provoca também um avanço na musculatura mandibular e maxilar, resultando em um aumento volumétrico das dimensões comprometidas, melhorando assim as obstruções antes presentes (Figura 3).

FIGURA 3: Correção por cirurgia ortognática.  

Fonte: https://stock.adobe.com/br/search?filters%5Bcontent_type%3Aphoto%5D=1&filters%5Bcontent_type%3Aillustration%5D=1&filters%5Bcontent_type%3Azip_vector%5D=1&filters%5Bcontent_type%3Avideo%5D=1&filters%5Bcontent_type%3Atemplate%5D=1&filters%5Bcontent_type%3A3d%5D=1&filters%5Bcontent_type%3Aimage%5D=1&k=cirurgia+ortognatica&order=relevance&safe_search=1&search_page=1&search_type=usertyped&acp=&aco=cirurgia+ortognatica&get_facets=0 

A SAOS é uma doença subdiagnosticada, altamente presente em nossa sociedade que apresenta sintomas diretamente relacionados à qualidade de vida do indivíduo. Saber diagnosticar essa síndrome é de extrema importância para o clínico, além de identificar o fator etiológico da doença, juntamente determinar seu grau de severidade, para, a partir disso, propor um tratamento multidisciplinar, devolvendo a qualidade de vida ao paciente.

REFERENCIAS  

. ALSATY, G. et al. Follow-up observation of patients with obstructive sleep apnea treated by maxillomandibular advancement. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, [s. l.], v. 158, ed. 4, p. 527-534, 2020. DOI 10.1016/j.ajodo.2019.09.016. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32807630/. Acesso em: 26 maio 2021. 

. BEHRENTS, R. G. et al. Obstructive sleep apnea and orthodontics: An American Association of Orthodontists White Paper. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, [s. l.], v. 156, ed. 1, p. 13-28, 2019. DOI 10.1016/j.ajodo.2019.04.009. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31256826/. Acesso em: 26 maio 2021. 

. CARNEIRO JUNIOR, J. T.; TABOSA, A. K. S.; KAURA, S. Cirurgia Ortognática Para Tratamento Da Síndrome Da Apnéia Obstrutiva Do Sono. Revista Paraense de Medicina, [s. l.], v. 22, ed. 4, p. 1-7, 2008. 

. JACOBSON, R. L.; SCHENDEL, S. A. Treating obstructive sleep apnea: The case for surgery. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, [s. l.], v. 142, ed. 4, oct 2012. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2012.08.005. Acesso em: 26 maio 2021. 

. MELLO-FILHO, F. V. et al. Tratamento da Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) através de Cirurgia Ortognática de Avanço Maxilomandibular. J Bras Ortodon Ortop Facial, [s. l.], v. 9, ed. 52, p. 380-384, 2004. Disponível em: https://www.dtscience.com/wp-content/uploads/2015/10/Tratamento-da-S%C3%ADndrome-da-Apn%C3%A9ia-Hipopn%C3%A9ia-Obstrutiva-do-Sono-SAHOS-atrav%C3%A9s-de-Cirurgia-Ortogn%C3%A1tica-de-Avan%C3%A7o-Maxilomandibular.pdf. Acesso em: 26 maio 2021. 

RISCOS ERGONÔMICOS NA ODONTOLOGIA

Programa de pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Marcella Cançado Sarkis (1)

Vinicius de Magalhães Barros (2)

Natalia Hermeto Mendes Braga (3)

Paulo Isaias Seraidarian (2)

Maria Ilma de Souza Gruppioni Côrtes (2)

(1) Aluna do Curso de Mestrado Acadêmico – PPGO PUC Minas
(2) Docente do PPGO PUC Minas

(3) Prof. Adjunto I, do Curso de Fisioterapia da PUC Minas

Os riscos de trabalho relacionados à profissão do cirurgião dentista são dependentes da sua exposição no ambiente de atuação, ou seja, é preciso considerar a existência da infra-estrutura necessária e adequada ao desenvolvimento de suas atividades. Podemos enumerar como exemplos os seguintes, risco químico, físico, biológico, psicológico e os ergonômicos.

Os riscos químicos estão relacionados à exposição a produtos químicos, como por exemplo o mercúrio; os físicos, com ruídos, iluminação e radiação, os biológicos, à exposição principalmente ao HBV e HIV, os riscos psicológicos, à própria relação dentista-paciente, questões financeiras; isolamento no consultório; carga horária de trabalho elevada; e às responsabilidades atribuídas ao profissional, como estresse consequente das preocupações adversas. Ressaltamos principalmente os riscos causados por agentes ergonômicos que estão relacionados à postura inadequada, tensão da musculatura, sobrecarga músculo-esquelética, e movimentos repetitivos que podem levar a distúrbios e disfunções, causando desconforto, dor e limitações de movimento no profissional, ausência do profissional auxiliar, ritmo excessivo de trabalho, entre outros.

A fisioterapia tem um papel extremamente importante na ergonomia aplicada em cada profissão. Mas, afinal, o que é Ergonomia e para que serve? De acordo com a Associação Internacional de Ergonomia -IEA (2020), a palavra ergonomia se originou a partir do grego ergon, que significa “trabalho”, e nomos, que quer dizer “leis ou normas”. O objetivo dessas “leis de trabalho” são minimizar os riscos de trabalho e promover o bem estar geral. Portanto, o fisioterapeuta deve compreender o ambiente de trabalho de cada profissão e adequá-lo ao trabalhador. Desta forma, será possível corrigir as posturas inadequadas, a fim de evitar e reduzir as disfunções músculo-esqueléticas, promovendo uma melhor condição de trabalho e consequentemente uma melhor qualidade de vida para o profissional.

Você sabia que 54 a 93% dos dentistas queixam de dores e são, em sua maioria, mulheres e idosos? (Sartório et al, 2005). Além disso, você tem conhecimento que as queixas de dores são prevalentes nas região lombar, pescoço e ombros? (LEGGAT 2007). Então, o que fazer para diminuir a prevalência dessas queixas entre os cirurgiões-dentistas? Primeiramente, é preciso saber o que está “errado” para posteriormente corrigir. Uma Revisão realizada por De Sio et al.,2018 mostra que as posturas inadequadas mais observadas são:

1. Extrema inclinação da cabeça para frente e pescoço muito estendido
2. Inclinação e rotação do tronco para um dos lados
3. Elevação de um ou ambos os ombros
4. Aumento da curvatura da coluna vertebral torácica
5. Posicionamento incorreto dos membros inferiores com ângulo coxa-perna inferior a 90°

Diante dessas exposições, o que é possível fazer para prevenir, evitar e/ou minimizar os riscos ergonômicos? Aqui vão 5 dicas para você que é cirurgião-dentista e se identificou com as posturas inadequadas citadas acima:

1. A angulação correta do assento

A cadeira do dentista deve permitir um ângulo de 90° com os joelhos e a sola dos pés encostadas no chão. A coluna lombar deve encostar inteiramente no apoio lombar. A altura da cadeira do paciente deverá ser ajustada de acordo com a altura certa da cadeira do dentista.

• Alternância das posições

Evite ficar na mesma posição por mais de 40/60min. Tente sempre alternar entre as posturas sentadas e de pé. Ao mudar de posição, faça uma pequena caminhada dentro do próprio ambiente de trabalho ou faça alongamentos para estimular o corpo de uma maneira diferente

• Evite movimentos repetitivos

Organize-se primeiro: planeje quais materiais você vai precisar e coloque-os, preferivelmente, perto de você. Sempre que possível, tenha um auxiliar para entregar/receber os materiais, na tentativa de reduzir os movimentos repetitivos e a má postura.

• Pratique atividade física

Exercícios aeróbicos: melhoram o fluxo de oxigênio para os tecidos, aumentando assim a eficiência do profissional. Fortalecimento muscular e equilíbrio corporal geram uma melhor sensação de bem-estar, produzindo relaxamento sistêmico.

• Alongamentos

Alongamento lento, suave e sem dor mantido por 15-30 seg, realizado 2-3x/dia. Se você não puder fazer todos estes alongamentos de uma só vez, todos os dias, alterne-os. Faça os de alguns grupos musculares em um dia, e outros em outro dia. 

É importante lembrar que se você já tentou todas as alternativas anteriores, e ainda sim permanece sentindo dores e sensação de desconforto, procure um fisioterapeuta capaz de promover alívio imediato da dor e relaxamento. É aconselhável ainda rever suas posturas, analisar compensações e erros ergonômicos, para corrigi-los.

Acesse também o nosso vídeo publicado no canal [gotas de conhecimento em odontologia] do PPGO PUC Minas

Referências Bibiliográficas

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De Sio, S., Traversini, V., Rinaldo, F., Colasanti, V., Buomprisco, G., Perri, R., Mormone, F., La Torre, G., & Guerra, F. (2018). Ergonomic risk and preventive measures of musculoskeletal disorders in the dentistry environment: an umbrella review. PeerJ, 6, e4154. https://doi.org/10.7717/peerj.4154

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A UTILIZAÇÃO DE BIOMARCADORES JÁ É UMA REALIDADE NA PERIODONTIA?

Vitória Netto de Albuquerque¹

Dayane Ferreira Resende^1,

Vinícius de Paiva Gonçalves²

Elton Gonçalves Zenóbio²

Fernando Antônio Mauad de Abreu²

¹Discente do curso de Mestrado Acadêmico em Clínicas odontológicas PPGO PUC Minas

²Docente do PPGO PUC Minas

O diagnóstico da doença periodontal é baseado na análise de parâmetros clínicos como profundidade de sondagem e perda de inserção clínica, associados ao exame radiográfico. De modo integrado, esses dados refletem o histórico da doença passada, e o estado da doença presente, mas não são capazes de prever o início e a progressão de doença futura. Além disso, o diagnóstico preciso e precoce da doença periodontal é dificultado pelas diferentes respostas e manifestações que cada indivíduo apresenta frente a infecção.

A previsão de destruição periodontal e o diagnóstico precoce podem ser úteis para o diagnóstico individualizado, monitoramento da progressão da doença, melhoria no planejamento do tratamento e prevenção de destruição futura. Desse modo, com uma melhor compreensão da fisiopatologia das doenças periodontais, vários biomarcadores (por exemplo, bioquímicos, microbianos ou genéticos) têm sido sugeridos como potenciais preditores para a doença periodontal, contribuindo para o diagnóstico precoce e compreensão da atividade e progressão da doença.

À medida que a inflamação tecidual se estende e a doença periodontal progride, vários tipos de mediadores inflamatórios são liberados no fluido gengival e na saliva e, portanto, podem ser utilizados como indicadores precoces para o desenvolvimento e progressão da doença, através de ensaios de biomarcadores. As evidências científicas sugerem que esses ensaios colaborem também, na identificação de patógenos periodontais, possibilitando uma leitura da atividade da doença e avaliação da gravidade da doença periodontal.

Desse modo, há kits que realizam a mensuração de metaloproteinase de matriz ativa-8 (MMP-8), que constitui um importante mediador da destruição tecidual na periodontite, e uma correlação entre o aumento da atividade da MMP-8 e a perda progressiva de inserção do tecido conjuntivo e perda óssea foi demonstrada através de numerosos estudos clínicos. Outras ferramentas de ensaio de biomarcadores de consultório, usando aspartato aminotransferase (AST), também foram desenvolvidas. A AST é uma enzima abundante em células epiteliais gengivais humanas e fibroblastos gengivais e, após a morte celular, uma grande quantidade de AST é liberada do citoplasma da célula para o fluido gengival, assim, o nível de AST no fluido gengival pode ser usado como um forte indicador de destruição do tecido gengival.

O fluido crevicular gengival (FCG) é coletado como mostra a figura 1, e então diferentes ensaios de biomarcadores podem ser realizados.

Ferramentas de diagnóstico microbiológico também têm sido amplamente estudadas. Existem mais de 700 espécies bacterianas presentes na cavidade oral que estão relacionadas às doenças bucais, e algumas estão significativamente associadas à doença periodontal, como por exemplo, Porphyromonas gingivalis (Pg), Treponema denticola (Td), Tannerella forsythia (Tf), Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Prevotella intermedia (Pi), Fusobacterium nucleatum (Fn). Essas bactérias geralmente se localizam em bolsas periodontais com ampla distribuição e números aumentados, sugerindo que podem ser potenciais biomarcadores microbiológicos para o diagnóstico precoce da doença. Acrescido aos possíveis métodos descritos, a análise da suscetibilidade genética também pode auxiliar a identificar ou antecipar o risco potencial de início e progressão da doença periodontal.

De modo geral, o número e a qualidade dos marcadores salivares são diferentes entre indivíduos saudáveis e doentes, e até o momento não há um único biomarcador estabelecido que possa ser usado para o diagnóstico preciso da doença periodontal. Apesar de pesquisas recentes demonstrarem a efetividade e benefício clínico da análise de biomarcadores no diagnóstico precoce e rastreamento da doença periodontal, o diagnóstico baseado em biomarcadores ainda não constitui uma ferramenta com aplicabilidade clínica. Contudo, as perspectivas futuras sugerem que a utilização de biomarcadores auxiliará o diagnóstico precoce da periodontite e, dessa maneira, poderá reduzir a severidade e a prevalência da doença nos indivíduos, sendo de grande valia para o controle e prevenção das doenças periodontais.

Figura 1: Fluido crevicular gingival sendo coletado através de tiras de papel absorvente.

REFERÊNCIAS:

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BECK, J. D., et al. Periodontal medicine: 100 years of progress. Journal of Dental Research, v.98, n .10, p. 1053–1062. 2019

GARDNER A, et al.  Metabolomics: From Diagnostic Biomarker Discovery to Investigating Biological Function. Metabolites. v.10, n.2, p,47. 2020

GROOTVELD M, et al.  Updates and Original Case Studies Focused on the NMR-Linked Metabolomics Analysis of Human Oral Fluids Part III: Implementations for the Diagnosis of Non-Cancerous Disorders, Both Oral and Systemic. Metabolites.v.1; n.1 p.66, 2023

KC, S., et al. Diagnostic sensitivity and specificity of host-derived salivary biomarkers in periodontal disease amongst adults: Systematic review. Journal of Clinical Periodontology, v.47, n.3, p. 289–308. 2020

KO, Tae-Jun, et al. The Chairside Periodontal Diagnostic Toolkit: Past, Present, and Future. Diagnostics, v. 11, n. 6, p. 932, 2021.

SAMPAIO EM. Periobook – Classificação Das Doenças Periodontais. 1ed. Quintessence; 2019. 88p

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE QUEILITE ACTÍNICA

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Daniel Bastos dos Santos Filho¹

Adrielly Ferreira Cardozo²

Caroline da Silva Feitosa²

Giulia Barcelos Rossi de Almeida Bastos Novais²

Paulo Eduardo Alencar de Souza³

Giovanna Ribeiro Souto³

¹Aluno do Curso de Mestrado Acadêmico do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da PUC Minas

²Aluno do Curso Graduação do Departamento de Odontologia da PUC Minas

³Docente do PPGO PUC Minas

A queilite actínica é uma desordem potencialmente maligna que pode evoluir para o carcinoma de células escamosas. Afeta principalmente o lábio inferior de homens acima de 60 anos de idade, de pele clara, que se expõem de forma crônica e excessiva à radiação ultravioleta. É considerada a lesão mais comum no lábio inferior (MACEIS et al. 2022; PAGLIONI et al. 2022).

É extremamente relevante que os profissionais conheçam as formas de apresentação clínica da lesão pois a sua identificação precoce pode resultar na implementação de medidas de prevenção da transformação maligna, aumentando a sobrevida dos pacientes (PAGLIONI et al. 2022).

Como principais características clínicas da queilite actínica observa-se atrofia da borda do vermelhão do lábio inferior e perda de continuidade entre a zona do vermelhão e região cutânea ao redor do lábio. São observadas áreas ásperas formando escamas que se assemelham a placas brancas (lesões leucoplásicas), além de áreas vermelhas (eritroplásicas) ou associação de ambas (eritroleucoplásica) (Figura 1). Áreas de ulceração também podem ser observadas e sugerem uma lesão mais grave (MEDEIROS et al. 2022).

Figura 1 – Observa-se atrofia da borda do vermelhão do lábio inferior e perda de continuidade entre a zona do vermelhão e região cutânea ao redor do lábio. Além de áreas de placa branca (leucoplásicas) e áreas vermelhas (eritroplásicas). Fonte: Arquivos PUC Minas.

Clinicamente, a queilite actínica pode apresentar características semelhantes ao carcinoma de células escamosas pois são lesões que geralmente precedem o carcinoma. A diferenciação diagnóstica neste caso é feita através do exame anatomopatológico que possibilita avaliar a presença ou não de células epiteliais malignas invadindo o tecido conjuntivo subjacente. O cirurgião dentista clínico geral ou especialista deverá realizar a biópsia incisional e encaminhar para análise microscópica. É importante ressaltar que regiões da lesão com epitélio atrófico, áreas vermelhas e regiões endurecidas deverão ser locais de escolha para a realização da biópsia incisional. Pois estas áreas costumam apresentar alterações epiteliais mais graves (MEDEIROS et al. 2022).

No exame anatomopatológico, alterações citológicas e alterações da forma como as células estão organizadas nas camadas epiteliais são observadas. As alterações citológicas mais comuns são hipercromatismo nuclear, figuras de mitose, alterações de tamanho das células e dos núcleos (pleomorfismo) e presença de nucléolos evidentes. Analisando o conjunto de células do tecido é possível ainda observar perda da estratificação epitelial, perda da coesão entre as células e produção de queratina precocemente pelas células (figuras de disceratose) (Figura 2). De acordo com o número de camadas do epitélio que apresentam essas modificações as lesões são graduadas em displasia leve, moderada ou acentuada. Quanto mais alterações são notadas, maior o risco de transformação maligna destas lesões. No tecido conjuntivo abaixo do epitélio é comum notar a presença de elastose solar, que representam áreas de degeneração de fibras elásticas e colágenas pela radiação solar (ROSA et al. 2022).

Figura 2 – A) Fragmento de mucosa apresentando epitélio displásico e lâmina própria com área de elastose solar. B) células epiteliais com plemorfismo celular e nuclear, núcleos hipercorados, perda da coesão celular e perda estratificação do epitélio até o terço médio do epitélio. C) Tecido conjuntivo da lábia própria com área amorfa, basofílica compatível com degeneração de fibras colágenas e elásticas (elastose solar) (coloração de HE, aumento de 50x (A) e 200x (B e C)). Fonte: Arquivos PUC Minas

Antes de optar pela realização da biópsia incisional, o profissional pode recomendar ao paciente mudanças de hábitos como o uso de protetor solar labial, uso de bonés e chapéus para evitar a exposição solar contínua. Além de medicações que estimulem a cicatrização da semimucosa afetada. Essas recomendações devem ser monitoradas pelo profissional através de consultas de retornos periódicos. Quando não há sucesso após a implementação de tratamentos conservadores ou quando as características clínicas sugerem a possibilidade de carcinoma de células escamosas do lábio, as lesões devem ser submetidos a biópsias. Portanto, são recomendações clínicas para realização de biópsias de lábios em pacientes com queilite actínica: presença de mudanças na textura do lábio ou maior espessura da semimucosa; quando não há sucesso após implementação de tratamentos conservadores; quando as lesões são pequenas e facilmente removidas; quando há presença de ulcerações, erosões ou nódulos; para obter o grau de displasia epitelial e respectivo acompanhamento; quando há sinais de malignização durante o acompanhamento (RESENDE el at. 2022).

Em casos de displasia leve, o tratamento geralmente é baseado na orientação dos pacientes para evitar a exposição solar contínua. Nos casos de displasia moderada a severa, além da manutenção das medidas de prevenção, a literatura sugere a realização de vermelhectomia (remoção total ou parcial da região de vermelhão do lábio do paciente). Nos casos em que o paciente já apresenta diagnóstico histopatológico de carcinoma in situ ou invasivo, o encaminhamento para o médico cirurgião de cabeça e pescoço deve ser feito para remoção da lesão com devida segurança e a realização de outros tratamentos caso necessário (TRAGER, et al., 2021; BAKIRTZI, et al. 2021).

Apesar da deficiência de estudos comparativos que avaliam as diferentes formas de tratamento da queilite actínia, métodos não invasivos são descritos na literatura como a terapia fotodinâmica e terapias farmacológicas usando imiquimode, fludroxicortida e fluorouracil. É consenso que a vermelhectomia deve ser realizada em casos de displasia moderada ou intensa. No entanto, novas propostas não invasivas devem ser consideradas e desenvolvidas, uma vez que as mesmas podem favorecer uma melhora ou regressão total da lesão.

Conclui-se assim que o conhecimento do cirurgião dentista sobre as características clínicas e de evolução dessas lesões é muito importante para que medidas educativas e preventivas sejam estabelecidas adequadamente nos serviços de saúde.

REFERÊNCIAS:

TRAGER, M. H. et al. Actinic cheilitis: a systematic review of treatment options. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, v. 35, n. 4, p. 815-823, 2021.

BAKIRTZI, Katerina et al. Treatment options and post-treatment malignant transformation rate of actinic cheilitis: a systematic review. Cancers, v. 13, n. 13, p. 3354, 2021.

MEDEIROS, Cristianne Kalinne Santos et al. Actinic cheilitis: Proposal of a clinical index. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, v. 27, n. 4, p. e310, 2022.

ROSA, Túlio Silva et al. Análise clínica e histopatológica de carcinoma epidermóide em lábio inferior: relato de caso clínico. Facit Business and Technology Journal, v. 2, n. 36, 2022.

MACEIS, et al. Epidemiologia, fatores de risco, manejo e prevenção da queilite actínica. Craniofacial Research Connection Journal, v. 1, n. 1, p. 41-51, 2021.

REZENDE HD, OLIVEIRA D, CAMPOS MS, FUKUMA LO, DELGADO JC, DINATO SLM. Actinic cheilitis or squamous cell carcinoma of the lip? Practical recommendations on how to avoid a trap. Rev Assoc Med Bras (1992). 2022 Jul;68(7):877-878. doi: 10.1590/1806-9282.20220435.

PAGLIONI MP, et al. Clinical predictors of malignant transformation and recurrence in oral potentially malignant disorders: A systematic review and meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2022 Nov;134(5):573-587. doi: 10.1016/j.oooo.2022.07.006.

BIOMATERIAIS SUBSTITUTOS ÓSSEOS NA PRÁTICA CIRÚRGICA ODONTOLÓGICA

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC MINAS)

Dayane Ferreira Resende (1)

Vitória Netto de Albuquerque (1)

Victor Araujo do Couto (2)

Gabriel Gonçalves Amaral (3)

Giovanna Ribeiro Souto (4)

Élton Gonçalves Zenóbio (4)

Fernando Antônio Mauad de Abreu (4)

(1) Alunas do curso de Mestrado Acadêmico em Clínicas odontológicas PPGO PUCMinas

(2) Aluno do curso de graduação em Odontologia PUCMinas

(3) Mestre em Implantodontia – PPGO PUCMinas

(4) Docentes do PPGO PUCMinas

Os biomateriais utilizados como substitutos ósseos apresentam-se com o objetivo de promover uma neoformação óssea, ao serem transplantados em um defeito ósseo, seja sozinho ou combinado com outros biomateriais e/ou o tecido ósseo autógeno. Formados por uma ou combinações de duas ou mais substâncias, de natureza sintética ou natural, eles podem possuir aplicações de diagnóstico, cirúrgicas ou terapêuticas. A luz desse cenário, esses materiais devem possuir propriedades biológicas, químicas e físicas compatíveis com os tecidos do hospedeiro, a fim de obter o sucesso na neoformação óssea. Para uma melhor previsibilidade nos resultados e uma utilização segura, algumas características relacionadas a sua biocompatibilidade e bioatividade são desejadas. Os biomateriais podem ser classificados quanto as suas propriedades, como osteocondutores, osteoindutores ou osteogênicos, ou em relação a sua origem, como autógenos, alógenos, xenógenos ou aloplásticos.  

Figura 1: Desenho esquemático da classificação dos biomateriais de enxerto ósseo quanto à origem.

Biomateriais osteocondutores apresentam uma superfície que permite a proliferação de osteoblastos em sua superfície, em poros, canais ou condutos. Já os osteoindutores promovem um processo de indução da osteogênese, onde células mesenquimais indiferenciadas são estimuladas (induzidas) a diferenciar para uma linhagem celular primária formadora de tecido ósseo (pré-osteoblastos). A osteogênese é observada em transplantes autógenos, onde osteoblastos previamente existentes proliferam e produzem a matriz óssea.

Em relação a sua origem, os materiais autógenos são do próprio indivíduo que irá receber o enxerto e normalmente são coletados no mesmo ato cirúrgico.   Os biomateriais alógenos ou homógenos são aqueles provenientes de indivíduos diferentes, porém da mesma espécie (geneticamente diferentes), podendo ser de vivos ou ex-vivos (cadáveres). No Brasil os tecidos ósseos alógenos são fornecidos por bancos de tecidos humanos, regulamentados pelo Ministério da Saúde, que selecionam os cadáveres que podem ser doadores de tecidos e órgãos. Apenas cirurgiões cadastrados recebem esses tecidos que são entregues em sua morfologia natural, porém tratados tanto mecanicamente como quimicamente, na tentativa de remover sua porção orgânica. Em outros países, como por exemplo nos EUA, são comercializados de forma liofilizada. Os biomateriais xenógenos são aqueles que possuem origem de seres de outras espécies, como por exemplo bovinos, suínos, equinos e corais. Existem diversos tipos de tratamento para essa classe de biomateriais, sendo subdivididos em sinterizados (submetidos a ciclos de produção de alta temperatura e pressão) e não sinterizados (tradados química e mecanicamente), na tentativa de remover sua porção orgânica, onde resíduos de proteínas, fatores de crescimento e algumas pequenas porcentagens de detritos celulares podem estimular reações imunoinflamatórias nos indivíduos receptores. O processo de sinterização pode modificar a estrutura física do biomaterial e essa alteração é amplamente estudada e discutida na resposta biológica produzida.  Já os biomateriais aloplásticos possuem origem sintética, sendo o mais comum serem compostos em sua base por fosfatos de cálcio, em suas variações estruturais. O uso de outros materiais como a quitosana são discutidos ainda na literatura cientifica. Os biomateriais aloplásticos foram desenvolvidos com objetivo de superar a potencial imunogenicidade dos biomateriais xenógenos e suas limitações na resposta biológica quanto sinterizados. Porém todos procuram mimetizar as propriedades mecânicas e estruturais dos enxertos ósseos autógenos.

As propriedades dos biomateriais são bastante discutidas e controversas, sendo atribuída condução e indução, porém o que se observa na prática é um predomínio de uma resposta osteocondutora, sendo sugerido a sua associação com agentes indutores na tentativa de otimizar sua indutividade. Todos apresentam fácil manipulação, promovendo uma diminuição do tempo cirúrgico e apresentam uma variedade de tamanhos e formatos, que podem, também, influenciar na resposta biológica do receptor.  No entanto, o padrão ouro continua sendo o material autógeno devido as suas propriedades osteogênicas.

Figura 2: Biomaterial xenógeno, de origem bovina, sendo utilizado para reconstrução óssea. Fonte: Clínica do mestrado profissional em Implantodontia PUC Minas 

Figura 3: A: Enxerto ósseo de origem autógena. B: Biomaterial xenógeno, de origem bovina. Fonte: Clinica do mestrado profissional em Implantodontia PUC Minas.

 REFERÊNCIAS:

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PROPRIEDADES DOS BIOMATERIAIS PARA AS RECONSTRUÇÕES ÓSSEAS

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC MINAS)

Dayane Ferreira Resende (1)

Vitória Netto de Albuquerque (1)

Victor Araujo do Couto (2)

Gabriel Gonçalves Amaral (3)

Giovanna Ribeiro Souto (4)

Élton Gonçalves Zenóbio (4)

Fernando Antônio Mauad de Abreu (4)

(1) Alunas do curso de Mestrado Acadêmico em Clínicas odontológicas PPGO PUCMinas

(2) Aluno do curso de graduação em Odontologia PUCMinas

(3) Mestre em Implantodontia – PPGO PUCMinas

(4) Docentes do PPGO PUCMinas

O osso é um tecido conjuntivo especializado, formado por células e material extracelular mineralizado, a matriz óssea, composta por uma porção orgânica (aproximadamente 33%) sendo constituído por proteínas de colágeno tipo I (em torno de 28%) e proteínas não colágenas, estruturais (5%) como sialoproteína óssea, osteocalcina, osteonectina, osteopontina, proteoglicanas e fatores de crescimento. Essa parte orgânica é permeada por cristais de hidroxiapatita (próximo de 67% de remanescente ósseo). Sua organização estrutural e composição refletem a atividade das células envolvidas (osteoblastos, osteócitos e osteoclastos) na formação da matriz orgânica. Sistemicamente, fatores hormonais controlam a fisiologia óssea e localmente, forças mecânicas fatores de crescimento e citocinas apresentam funções regulatórias. Além das funções de suporte, proteção e locomoção, o tecido ósseo funciona como um depósito de cálcio, fosfato e outros íons, armazenando-os ou liberando-os de maneira controlada, por meio do processo biológico conhecido como remodelação óssea.          

 Ao sofrer uma lesão, os indivíduos podem apresentar uma reparação completa sem a presença de cicatrizes, porém em algumas situações (a depender da gravidade do ferimento ou extensão do trauma), sua recuperação total não ocorre de uma maneira efetiva, apresentando uma sequela de perda de estrutura mineralizada com a substituição por um tecido conjuntivo fibroso.

Na boca, um reparo ósseo incompleto pode inviabilizar a reabilitação por meio de implantes dentários, sendo necessário a realização de enxertos ósseos com o objetivo de corrigir, mesmo de forma parcial, esse impacto negativo (Figura 1). Assim, diversas situações da clínica cotidiana podem evoluir para a necessidade da realização de enxertos para uma reconstrução óssea, dentre as mais comuns destacamos as absorções ósseas avançadas promovidos por patologias, perdas dentárias ou trauma, que impossibilitam a instalação de implantes num melhor posicionamento tridimensional.

Figura 1: procedimento cirúrgico de enxerto ósseo em seio maxilar, para viabilizar uma futura instalação de implantes dentários, utilizando biomaterial xenógeno. Fonte: Clínica do mestrado profissional em Implantodontia PUC Minas.

Para viabilizar algumas reconstruções ósseas, são empregados bons biomateriais substitutos ósseos, que podem ser, ou não, absorvíveis, de forma parcial ou total.  Nesse contexto, esse comportamento biológico dos biomateriais no organismo é de extrema importância, sendo inicialmente classificados como bioinerte, biotolerado ou bioativo. Um material bioinerte não promove uma resposta biológica do tipo “reação de corpo estranho” no organismo e também não estimula processos biológicos que visam ativar uma resposta reparadora, apresentam contato direto ao tecido ósseo sem estimular alguma reação bioquímica. Os materiais biotolerados são moderadamente aceitos pelo receptor, sendo geralmente envolvidos por uma cápsula fibrosa, excluindo seu contato direto ao tecido ósseo. Já os materiais bioativos promovem uma ligação direta aos tecidos vivos, estabelecendo uma ponte bioquímica com o tecido envolvido.

Idealmente, os biomateriais para enxerto ósseo deveriam se apresentar bioativos e com propriedades que favoreçam o estímulo de neoformação do tecido ósseo, conhecidas como osteocondução, osteoindução e osteogênese.

De maneira simplificada podemos dizer que a osteocondução é a capacidade da superfície do biomaterial em servir de ambiente para que células osteogênicas se instalem, diferenciem e proliferem ocupando toda sua área, promovendo a produção da matriz óssea. Mimetizar a morfologia estrutural ao osso autógeno, com porosidades e canais em sua estrutura tridimensional, são pré-requisitos para viabilizar esse processo biológico. Como ilustrado na figura 2.

Figura 2: Células osteoprogenitoras se instalam e são conduzidas na superfície do biomaterial para uma neoformação óssea.    

Na propriedade de osteoindução é observado a capacidade do biomaterial em estimular a diferenciação das células mesenquimais indiferenciadas em células osteoprogenitoras (figura 3). Ainda não são conhecidos todos os fatores que podem apresentar esse potencial, no entanto algumas proteínas foram identificadas com alto potencial osteoindutor, como por exemplo as proteínas morfogenéticas ósseas (Bone morphogenetic proteins / BMPs), dentre outros diversos fatores de crescimento.

Figura 3: A osteoindução atua na diferenciação celular para a promoção de células osteoprogenitoras.

Já a propriedade de osteogênese, uma neoformação óssea ocorre devido a presença de células já diferenciadas e formadoras de tecido ósseo, os osteoblastos (figura 4). Essa característica se restringe ao enxerto ósseo autógeno, que apresenta também as propriedades de osteocondução e osteoindução e, assim, são considerados o padrão ouro (gold standart) entre os biomateriais de enxertia óssea.

Figura 4: A osteogênese é promovida por células já diferenciadas, resultando na neoformação óssea. 

Atualmente, grande parte dos biomateriais utilizados como substitutos ósseos, disponíveis no mercado e de diversas origens, apresentam a propriedade de osteocondução, ou a propriedade de osteoindução de forma limitada e muitas vezes questionada sobre sua efetividade em uma neoformação óssea. Os enxertos ósseos autógenos (retirados do próprio indivíduo), por transportarem células blásticas viáveis em sua matriz, apresentam as propriedades de osteocondução, osteoindução e osteogênicas. No entanto, algumas limitações, como por exemplo, maior morbidade cirúrgica, tendência a uma maior reabsorção, trauma causado por dois sítios cirúrgicos (áreas doadoras e receptora) que levam a um maior tempo operatório e maior desconforto ao pós-operatório, e principalmente a quantidade limitada de áreas doadoras ao nível intrabucal, levaram a busca e aprimoramento na síntese dos biomateriais substitutos ósseos, em suas diferentes origens.

Podemos concluir que os substitutos ósseos são de grande importância nos procedimentos cirúrgicos reconstrutivos, sendo fundamental o entendimento da sua natureza e de suas propriedades para compreender as indicações e limitações em seu uso e assim ter previsibilidade dos resultados nos procedimentos propostos. No entanto, mesmo em universo tão diversificado de opções, ainda não existe um biomaterial bioativo ideal, com ampla aquisição e propriedades desejadas.

REFERÊNCIAS:

AL-MORAISSI, E.  et al. Do osteoconductive bone substitutes result in similar bone regeneration for maxillary sinus augmentation when compared to osteogenic and osteoinductive bone grafts? A systematic review and frequentist network meta-analysis. International journal of oral and maxillofacial surgery, v. 49, n. 1, p. 107-120, 2020.

BENIC, G. et al. Randomized controlled clinical trial comparing guided bone regeneration of peri‐implant defects with soft‐type block versus particulate bone substitutes: Six‐month results of hard‐tissue changes. Journal of clinical periodontology, v. 49, n. 5, p. 480-495, 2022.

BUSCH, A. et al. Functionalization of synthetic bone substitutes. International Journal of Molecular Sciences, v. 22, n. 9, p. 4412, 2021.

CHENG, L. et al. 3D printing of micro-and nanoscale bone substitutes: A review on technical and translational perspectives. International Journal of Nanomedicine, v. 16, p. 4289, 2021.

HAUGEN, H. et al. Bone grafts: which is the ideal biomaterial?. Journal of Clinical Periodontology, v. 46, p. 92-102, 2019.

KARADJIAN, M. et al. Biological properties of calcium phosphate bioactive glass composite bone substitutes: current experimental evidence. International journal of molecular sciences, v. 20, n. 2, p. 305, 2019.

LABUSSIERE, M. et al. Combination of bone substitutes and vectors in periodontology and implantology: A systematic review. Dental Materials Journal, v. 40, n. 4, p. 839-852, 2021.

MACBETH, D.; DONOS, N.; MARDAS, N.; Alveolar ridge preservation with guided bone regeneration or socket seal technique. A randomised, single‐blind controlled clinical trial. Clinical Oral Implants Research, v. 33, n. 7, p. 681-699, 2022.

YAMADA, M.; EGUSA, H. Current bone substitutes for implant dentistry. Journal of prosthodontic research, v. 62, n. 2, p. 152-161, 2018.

ZHANG, H. et al. Demineralized bone matrix carriers and their clinical applications: an overview. Orthopaedic surgery, v. 11, n. 5, p. 725-737, Oct. 2019. doi: 10.1111/os.12509

TRATAMENTO ORTODÔNTICO PÓS CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Programa de pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Júlia Esteves Costa (1)

Isabela de Castro Ribeiro (2)

Giulia Barcelos Rossi de Almeida Bastos Novais (2)

Diogo de Azevedo Miranda (3)

Flávio Ricardo Manzi (3)

Izabella Lucas de Abreu Lima (3)

(1) Aluna do curso de Mestrado Profissional em Ortodontia – PPGO PUC Minas

(2) Aluna do curso de Graduação em Odontologia – PUC Minas

(3) Docente do PPGO PUC Minas

A cirurgia ortognática é um procedimento cirúrgico que corrige as discrepâncias esqueléticas e faciais relacionadas aos posicionamentos indesejados dos ossos maxilares. Esse procedimento, em combinação com o tratamento ortodôntico, visa a correção de deformidades ósseas e de más oclusões dentárias. Normalmente a cirurgia ortognática é intermediária ao tratamento ortodôntico.

Inicialmente, o paciente deve ser submetido a fase preparatória para a cirurgia ortognática, denominada de ortodontia pré-cirúrgica, no qual a posição dos dentes é corrigida em função das bases ósseas ao eliminar compensações dentárias e o paciente é preparado para ser submetido à cirurgia ortognática.  Após a fase ortodôntica inicial, o cirurgião buco-maxilofacial deve conduzir o planejamento cirúrgico para reposicionamento das bases ósseas maxilares. Realizada a cirurgia ortognática, o paciente deve respeitar as orientações pós-operatórias e ser acompanhado pelo cirurgião buco-maxilofacial, que realizará o controle inicial do uso dos elásticos intermaxilares com determinação dos vetores de acordo com a má oclusão e avaliará a estabilidade pós-operatória. No período pós fixação imediata, o paciente passa por uma reabilitação, sendo instruído a realizar fisioterapia exercitando os músculos do sistema estomatognático dentro dos limites indolores, para que possa posteriormente retornar à abertura máxima bucal e às suas funções normais.

O tratamento ortodôntico pode ser retomado duas a três semanas após a cirurgia, essa etapa é denominada ortodôntica pós-cirúrgica. O momento para início dessa fase é determinado considerando o conforto do paciente, a diminuição do edema pós-operatório e a amplitude da abertura bucal. O principal objetivo da ortodontia pós-cirúrgica consiste em alcançar uma oclusão dentária e esquelética funcional ideais ao final do tratamento. Ao iniciar essa fase, o ortodontista verifica se a oclusão do paciente condiz com o planejamento, remove o fio cirúrgico, realiza a finalização e o refinamento da oclusão e solicita novos exames complementares, como a radiografia panorâmica, para avaliar se há um paralelismo radicular satisfatório. Nesse momento, caso o ortodontista e/ou o cirurgião julguem interessante, pode-se realizar uma superposição de traçados cefalométricos, com a intenção de se acompanhar a evolução do tratamento. O tempo designado à ortodontia pós-cirúrgica varia de acordo com a complexidade de cada caso, com o preparo durante a fase de ortodontia pré-cirúrgica e com a condução da cirurgia em si, podendo variar entre 6 a 12 meses.

De forma geral, a finalização ortodôntica pós-cirúrgica assemelha-se á finalização na ortodontia convencional. Essa fase consiste na busca pela coincidência entre relação cêntrica e máxima intercuspidação habitual, na realização de reposicionamento de acessórios conforme necessidade, no nivelamento, no uso de elásticos intermaxilares, na consolidação da obtenção da Classe I, no fechamento de diastemas, na intercuspidação, na aquisição de guias funcionais ideais, na remoção do aparelho e na estabilização dos resultados obtidos no tratamento com contenções.

Na fase de contenção, pode-se utilizar uma contenção removível superior do tipo Hawley ou uma contenção estética ortodôntica, como a placa prensada. Na arcada inferior é comum o uso da contenção fixa 3×3 e/ou contenção estética ortodôntica ou um spring removível. Tanto o tipo/design do aparelho de contenção, quanto o protocolo de uso e consultas de acompanhamento, podem variar conforme necessidade do paciente e preferências do ortodontista.

O planejamento e o tratamento orto-cirúrgicos devem ser realizados individualmente, considerando as peculiaridades de cada caso. Seu sucesso depende, além da competência e experiência dos profissionais envolvidos, da interação multidisciplinar entre eles. Além disso, um tratamento orto-cirúrgico de excelência promove um benefício funcional e estético ao paciente, o que está diretamente relacionado à melhora na sua qualidade de vida.

Veja também o nosso post:

“PREPARO ORTODÔNTICO PARA CIRURGIA ORTOGNÁTICA“. Link: https://blogodontologiapucminas.wordpress.com/2022/11/03/preparo-ortodontico-para-cirurgia-ortognatica/

“SUPERPOSIÇÃO DE TRAÇADOS CEFALOMÉTRICOS“. Link:

REFERÊNCIAS:

1. ARAUJO, A. M.; ARAUJO, M. M.; ARAUJO, A. Cirurgia Ortognática: soluçäo ou complicaçäo? um guia para o tratamento ortodôntico-cirurgico. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Maxilar, p. 105-22, 2000.

• DE ALENCAR LEMOS, A. C. et al. Cirurgia ortognática: revisão de literatura Orthognatic surgery: literature review. Brazilian Journal of Health Review, v. 4, n. 3, p. 12900-12910, 2021.

• GRUBB, J.; EVANS, C. Orthodontic management of dentofacial skeletal deformities. Clinics in Plastic Surgery, v. 34, n. 3, p. 403-415, 2007.

• JACOBS, J. D.; SINCLAIR, P. M. Principles of orthodontic mechanics in orthognathic surgery cases. American Journal of Orthodontics, v. 84, n. 5, p. 399-407, 1983.

• LIN, HH.; LONIC, D.; LO, LJ. 3D printing in orthognathic surgery− A literature review. Journal of the Formosan Medical Association, v. 117, n. 7, p. 547-558, 2018.

• MAHMOOD, H. T. et al. Concepts, protocol, variations and current trends in surgery first orthognathic approach: a literature review. Dental Press Journal of Orthodontics, v. 23, p. 36. e1-36. e6, 2018.

• MEDEIROS, P. J.; MEDEIROS, P. P. Cirurgia ortognática para o ortodontista. In: Cirurgia Ortognática para o Ortodontista. 2004. p. 330-330.

• SANT’ANA, E.; JANSON, M. Ortodontia e cirurgia ortognática-do planejamento à finalização. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Maxilar, p. 119-129, 2003.

PREPARO ORTODÔNTICO PARA CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Programa de pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Ana Luiza Cabral de Ávila Andrade (1)

Isabela de Castro Ribeiro (2)

Giulia Barcelos Rossi de Almeida Bastos Novais (2)

Diogo de Azevedo Miranda (3)

Flávio Ricardo Manzi (3)

Izabella Lucas de Abreu Lima (3)

(1) Aluna do curso de Mestrado Profissional em Ortodontia – PPGO PUC Minas

(2) Aluna do curso de Graduação em Odontologia – PUC Minas

(3) Docente do PPGO PUC Minas

A cirurgia ortognática é um procedimento cirúrgico que em combinação com o tratamento ortodôntico, visa a correção de deformidades maxilares e mandibulares e de más oclusões dentárias. O preparo ortodôntico é uma parte essencial para a realização da cirurgia ortognática, uma vez que é importante que os arcos dentários estejam devidamente alinhados antes da cirurgia, e que os dentes estejam bem-posicionados dentro de suas bases ósseas, tornando possível uma correção precisa das discrepâncias esqueléticas existentes.

A condução correta do preparo ortodôntico pré-cirúrgico parte de um planejamento minucioso e multidisciplinar, expondo e analisando a verdadeira discrepância esquelética, e definindo as alterações oclusais necessárias para que a oclusão após a cirurgia esteja o mais próximo possível do ideal. Sendo assim, os principais objetivos da fase preparatória para a cirurgia ortognática, denominada de ortodontia pré-cirúrgica, consistem em eliminar compensações dentárias, realizar o alinhamento e nivelamento dos dentes e coordenar os arcos. É importante salientar que a descompensação dentária é acompanhada de uma piora clínica, evidenciando o aspecto da discrepância esquelética do paciente.

A descompensação sagital envolve a correção do posicionamento dos incisivos superiores e inferiores dentro das respectivas bases ósseas. Para a correção do transversal, sugere-se uma expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida ou convencional, seguida da correção cirúrgica da discrepância sagital e/ou vertical. Além disso, caso necessário, podem ser realizadas osteotomias segmentadas no momento da cirurgia ortognática, com a correção transversal, juntamente à retificação da discrepância sagital e/ou vertical. No plano vertical, a descompensação dos dentes anteriores depende dos seguintes fatores: efeito da inclinação dos dentes anteriores no lábio superior, distância interlabial e altura facial anterior inferior.

O tempo designado ao preparo ortodôntico pré-cirúrgico varia de acordo com a complexidade de cada caso. Essa fase se inicia na seleção e colagem do aparelho fixo, seguido do alinhamento e nivelamento dos dentes e posicionamento dos mesmos em suas respectivas bases ósseas. Feito isso, o cirurgião buco-maxilofacial deve conduzir o planejamento cirúrgico e obter um posicionamento adequado dos componentes esqueléticos.

No preparo e planejamento cirúrgico final, 2 semanas antes da cirurgia, o fio deve estar passivo, ser mais espesso, rígido e com ganchos (Figura 1) para facilitar a tração com elásticos intermaxilares realizada pelo cirurgião. Além disso, os bráquetes devem ter seus slots completamente preenchidos pelo fio. Após a cirurgia ortognática, inicia-se a fase da ortodontia pós-cirúrgica, em que o ortodontista realiza a finalização e o refinamento da oclusão. O tratamento ortodôntico e a cirurgia ortognática são importantes aliados no tratamento de discrepâncias esqueléticas faciais, sendo assim, a boa interação de uma equipe multidisciplinar, bem como um bom planejamento orto-cirúrgico, resultam em um prognóstico favorável ao paciente.

Figura 1: Fio cirúrgico com ganchos na fase do preparo e planejamento cirúrgico final.

Veja também o nosso post:

“TRATAMENTO ORTODÔNTICO PÓS CIRURGIA ORTOGNÁTICA“. Link:

TRATAMENTO ORTODÔNTICO PÓS CIRURGIA ORTOGNÁTICA

REFERÊNCIAS

1. ARAUJO, A. M.; ARAUJO, M. M.; ARAUJO, A. Cirurgia Ortognática: soluçäo ou complicaçäo? um guia para o tratamento ortodôntico-cirurgico. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Maxilar, p. 105-22, 2000.

• DE ALENCAR LEMOS, A. C. et al. Cirurgia ortognática: revisão de literatura Orthognatic surgery: literature review. Brazilian Journal of Health Review, v. 4, n. 3, p. 12900-12910, 2021.

• GRUBB, J.; EVANS, C. Orthodontic management of dentofacial skeletal deformities. Clinics in Plastic Surgery, v. 34, n. 3, p. 403-415, 2007.

• JACOBS, J. D.; SINCLAIR, P. M. Principles of orthodontic mechanics in orthognathic surgery cases. American Journal of Orthodontics, v. 84, n. 5, p. 399-407, 1983.

• LIN, HH.; LONIC, D.; LO, LJ. 3D printing in orthognathic surgery− A literature review. Journal of the Formosan Medical Association, v. 117, n. 7, p. 547-558, 2018.

• LIOU, E. JW. et al. Surgery-first accelerated orthognathic surgery: orthodontic guidelines and setup for model surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 69, n. 3, p. 771-780, 2011.

• LUTHER, F.; MORRIS, D. O.; HART, C. Orthodontic preparation for orthognathic surgery: how long does it take and why? A retrospective study. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 41, n. 6, p. 401-406, 2003.

• MEDEIROS, P. J.; MEDEIROS, P. P. Cirurgia ortognática para o ortodontista. In: Cirurgia Ortognática para o Ortodontista. 2004. p. 330-330.

• PROFFIT, W. R.; JUNIOR, R. P. W.; SARVER, D. M. Tratamento contemporâneo de deformidades dentofaciais. Artmed, 2005.

1. SABRI, R. The eight components of a balanced smile. Journal of Clinical Orthodontics, v. 39, n. 3, p. 155-67, 2005.

1. SANT’ANA, E.; JANSON, M. Ortodontia e cirurgia ortognática-do planejamento à finalização. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Maxilar, p. 119-129, 2003.

IMPRESSÃO 3D NA ODONTOLOGIA

Tecnologias de impressão e aplicações clínicas

Nádia Vieira Queiroz (1)

Anderson Sérgio Martins (1)

Vitória Netto de Albuquerque (2)

Fernando Antônio Mauad de Abreu (3)

Alberto Nogueira da Gama Antunes (3)

Vinícius de Magalhães Barros (3)

(1) Alunos do Curso de Mestrado Profissional em Implantodontia – PPGO PUCMinas.

(2) Aluna do Curso de Mestrado Acadêmico em Clínicas Odontológicas – PPGO PUCMinas.

(3) Docentes do PPGO PUCMinas.

A manufatura aditiva, ou impressão tridimensional (3D), usa imagens de um arquivo digital para criar um objeto, estabelecendo camadas sucessivas de um material escolhido (KESSLER; HICKEL; REYMUS, 2020) e (RICHTER; UENO,1973).

Comparadas às técnicas subtrativas, como a fresagem, a impressão 3D tem vantagens como: menor desperdício de material, possibilidade de produção de vários objetos simultaneamente, capacidade de produção de formas muito complexas, ausência de aplicação de forças durante a produção (JOCKUSCH e ÖZCAN, 2020; KESSLER et. al., 2019).

Nesse contexto, pretendemos apresentar informações sobre as tecnologias de impressão 3D de polímeros mais utilizadas na Odontologia e demonstrar algumas de suas aplicações clínicas.

Existem vários tipos de processos aditivos para a construção de objetos 3D. Os principais métodos para aplicações odontológicas podem ser divididos em duas grandes categorias: os de polimerização, como estereolitografia (SLA), processamento digital de luz (DLP) e jato de material (MJ) e os de extrusão de material (ME), como a modelagem por deposição de material fundido (FDM) (REVILLA LEÓN et. al., 2018; JOCKUSCH e ÖZCAN, 2020).

SLA, como funciona?

Na tecnologia de manufatura aditiva SLA, criada por Hideo Kodama (1981) e mais tarde patenteada por Chuck W. Hull (1986), uma plataforma de construção é imersa em uma resina liquida que é polimerizada por um laser ultravioleta, que “varre” toda a superfície da resina líquida para sua polimerização.

Depois que esta camada é polimerizada, a plataforma desce a uma distância igual à espessura anterior, permitindo que a resina não curada cubra a camada anterior e este laser trace uma secção transversal de cada camada, formando assim o objeto esperado. Geralmente, no processo SLA, a espessura da camada depende dos padrões do modelo da impressora, que podem variar a rugosidade superficial e a faixa de comprimento de onda da luz UV que polimeriza a matéria-prima. (REVILLA-LEÓN e ÖZCAN, 2018;  PETROVIC, et al. 2011  e ARORA et al. 2018).

Figura 1: Hideo Kodama – precursores das técnicas de impressão 3D. Fonte: https://3dprotoacademy.com.br/historia-da-impressao-3d-e-tecnologias/dr-hideo-kodama/

Figura 2:Chuck Hull – precursores das técnicas de impressão 3D. Fonte: https://sudonull.com/post/12278-How-Chuck-Hull-Invented-3D-Printing.

A tecnologia SLA possui alta resistência à temperatura e a maior liberdade de impressão de geometrias complexas.  A principal limitação é a necessidade de impressão de estruturas de suporte para a fabricação dos objetos (uma base com a própria resina), isso consome material adicional e aumenta o tempo de produção e pós-processamento (PETROVIC, GONZALEZ, FERRANDO et al. 2011).

Figura 3: Esquema ilustrando o funcionamento de uma impressora 3D de tecnologia SLA.

Tecnologia DLP

A tecnologia DLP foi criada em 1987 por Larry Hornbeck. O DLP (Digital Light Processing, ou Processamento Digital da Luz) é muito semelhante à tecnologia SLA, pois é considerada a mesma categoria de manufatura aditiva pelo ASTM (Committee on Additive Manufacturing Technologies).

As impressoras 3D DLP utilizam uma tela de projeção digital para exibir uma única imagem de cada camada em toda a plataforma de uma só vez.

Figura 4: Esquema ilustrando o funcionamento de uma impressora 3D de tecnologia DLP.

A principal diferença entre SLA e DLP é a fonte de luz, onde a imagem é criada por uma lâmpada de arco ou por espelhos microscopicamente pequenos dispostos em uma matriz de um chip semicondutor, conhecido como DMD (Digital Micromirror Device). Cada espelho representa um ou mais pixels na imagem projetada. Os microespelhos, que atuam como interruptores de luz projetam a luz da fonte como pixels individuais na projeção da superfície. A resolução da imagem projetada corresponde ao número de espelhos (KESSLER et al., 2019).

Uma cuba de fotopolímero líquido é exposta à luz do projetor. O projetor DLP exibe a imagem do modelo 3D no fotopolímero líquido. Nesse sistema, o objeto físico é puxado da resina líquida, em vez de ir para baixo e mais para dentro do sistema fotopolimérico líquido da câmara, como acontece nas impressoras SLA (REVILLA LEÓN et al., 2018).

Figura 5. Diferença nos processos de impressão 3D com tecnologia DLP e SLA. Fonte: https://manufactur3dmag.com/difference-dlp-sla/.

A profundidade de penetração e a distância resultante até o fundo de vidro da câmara de construção correspondem à espessura da camada. Depois que a resina solidificou, a plataforma sobe. A resina flui, suportada pela pressão negativa, novamente na placa de vidro. O processo de polimerização agora é repetido (JOCKUSCH e ÖZCAN, 2020).

A vantagem da tecnologia DLP em comparação com a SLA é que cada camada pode ser curada com uma única exposição da luz.  Esta vantagem melhora o tempo de construção independente da respectiva geometria da camada ou do número de objetos.

Impressão por jato de material.

A impressão por jato de material (polijet) foi desenvolvida em 1994 por pesquisadores do Instituto de Tecnologia de Massachusetts (MIT). O objeto é construído em camadas por uma cabeça de impressão piezoelétrica com vários bicos lineares. A técnica é comparada a uma impressão convencional a jato de tinta.

Lâmpadas UV, que se movem em sincronia com a cabeça de impressão são usadas para a polimerização de monômeros líquidos. Baixando a plataforma, os componentes são montados de baixo para cima. É necessário estabelecer estruturas de suporte geradas simultaneamente por um segundo conjunto de bocais. Devido ao alto rendimento das lâmpadas UV, podem ser produzidas camadas muito finas (16-20 μm), resultando em uma qualidade de superfície muito alta. Portanto, o pós-processamento não é mais necessário. Uma grande quantidade de material é necessária devido à estrutura de suporte. Materiais multicoloridos podem ser usados. Além disso, um grande número de materiais com diferentes propriedades pode ser usado simultaneamente (JOCKUSCH e ÖZCAN, 2020, KESSLER et. al., 2020).

Figura 6. Esquema ilustrando o funcionamento de uma impressora 3D de tecnologia por jato de material (polijet).

Impressão FDM

A impressão por extrusão de material é também chamada de modelagem de deposição fundida (FDM), e é um método 3D de impressão baseado na extrusão de um material termoplástico. O material é puxado através de um bico, onde é aquecido e então são depositadas camada por camada. O bico pode se mover horizontalmente e uma plataforma se move para cima e para baixo verticalmente, e depois cada nova camada é depositada. As camadas de material podem ser unidas por controle de temperatura ou através do uso de agentes químicos.

A precisão e a velocidade são baixas quando comparadas a outros processos, e a qualidade do modelo final é limitada à espessura do bico de material (REVILLA LEÓN et. al., 2018). 

Figura 7. Esquema ilustrando o funcionamento de uma impressora 3D de tecnologia por extrusão de material.

A utilização de técnicas de manufatura aditivas ou impressão 3D vêm sendo aplicadas com mais frequência a cada dia no cenário da reabilitação odontológica, seja para confecção de modelos, de restaurações temporárias, bases e dentes para próteses totais, próteses buco maxilo faciais, alinhadores ortodônticos, guias cirúrgicos e para implantes dentais, protótipos etc. (OBEROI et al., 2018 e ALEXANDRU et al., 2017).

Figura 8. Guia cirúrgico para implantodontia obtidos pela tecnologia DLP. Fonte: Imagens cedidas pelo Prof. Dr. Vinícius de Magalhães Barros, Belo Horizonte maio de 2022).

Figura 9.Modelo com análogo de implante obtido pela técnica de impressão DLP. Fonte : Imagens cedidas pelo Prof. Dr. Vinícius de Magalhães Barros, Belo Horizonte maio de 2022).

Figura 10. Restaurações definitivas em cerâmica adaptadas sobre modelo de trabalho obtido por impressão 3D. Fonte: Imagens cedidas pelo Prof. Dr. Vinícius de Magalhães Barros, Belo Horizonte maio de 2022).

Figura 11 e 12. Troquéis, modelo de trabalho e restaurações transitórias obtidas através de impressão 3d. Fonte: Imagens cedidas pelo Prof. Dr. Vinícius de Magalhães Barros, Belo Horizonte maio de 2022).

Figura 13. Placa de bruxismo obtida através de impressão 3D. Fonte: https://www.yllerdigital.com.br/cosmos-splint-sla-500ml

Figura 14. Alinhador ortodôntico, obtido através de tecnologia de impressão 3D. Fonte:  https://www.lucianobadanelli.com/invisalign-teen/

Figura 15. Biomodelo para planejamento de cirurgia ortognática obtido através de tecnologia de impressão 3D. Fonte: Imagem cedida pelo aluno Gabriel Cavalcanti Nascimento, aluno do curso de Mestrado Profissional em Implantodontia PUCMG.

REFERÊNCIAS

1.            Alexandru, B.; Gasparik, C.; Baciu, S.; Manole, M.; Dudea, D.; Campian, R. Three-Dimensional Accuracy Evaluation of Two Additive Manufacturing Processes in the Production of Dental Models. Key Eng. Mater. 2017, 752, 119–125.

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7.            Petrovic V, Gonzalez JVH, Ferrando OJ, et al. Additive layered manufacturing: sectors of industrial application shown through case studies. Int J Prod Res. 2011;49:1061-1079.

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12.          https://manufactur3dmag.com/difference-dlp-sla/.

QUAL A INFLUÊNCIA DO TECIDO EPITELIAL QUERATINIZADO NA SAÚDE PERI-IMPLANTAR?

Vitória Netto de Albuquerque¹

Dayane Ferreira Resende¹

Nicole Silva Olyntho Bahia²

Vinícius de Paiva Gonçalves³

Elton Gonçalves Zenóbio³

Fernando Antônio Mauad de Abreu³

¹ Mestrado Acadêmico em Clínicas Odontológicas – PPGO PUC Minas

²Mestrado profissional em Implantodontia – PPGO PUC Minas

³Docentes PUC Minas

Os implantes dentários fazem parte da rotina clínica odontológica, com resultados funcionais e estéticos satisfatórios, entretanto complicações biológicas e alterações morfológicas nos tecidos peri-implantares podem ocorrer (figura 1). Além disso, possíveis falhas no planejamento integrado podem influenciar nesses resultados e comprometer o sucesso dos implantes a médio e longo prazo.

Figura 1. Complicações biológicas e alterações morfológicas nos tecidos peri-implantares como perda de inserção clínica, falha em tecido ceratinizado inserido e inflamação nos tecidos aos redor dos implantes.

Dentre os aspectos a serem observados em um planejamento integrado, a relação de saúde com a presença, ou não, de tecido queratinizado ao redor dos implantes dentários ainda é discutida na literatura científica, no entanto sua presença é um fator de destaque na manutenção da saúde dos tecidos peri-implantares, porque favorece uma melhor higienização e consequentemente uma maior remoção de placa bacteriana por parte do paciente, auxiliando na condição de saúde desses tecidos. Além disso, a presença do tecido queratinizado é primordial para o alcance de padrões estéticos satisfatórios e sua espessura está relacionada a preservação óssea peri-implantar (figura 2). 

Figura 2. A presença do tecido queratinizado e sua espessura estão relacionadas com a preservação óssea peri-implantar.

Uma associação, estatisticamente significativa, entre uma largura reduzida de tecido queratinizado ao redor de implantes e sinais clínicos de inflamação, foi observada em alguns estudos clínicos, demonstrando uma prevalência de 50% de mucosite peri-implantar em regiões com uma faixa estreita (menor que 2mm) do tecido queratinizado inserido. No entanto se faz importante salientar que outros fatores estão relacionados ao desenvolvimento de doença peri-implantar, como hábitos de vida do paciente, alterações sistêmicas e hábitos de higiene (figura 3).

Figura 3. Controle de implantes em função. Presença de tecido queratinizado inserido sugere auxiliar na preservação da saúde peri-implantar. No entanto, fatores como uma má remoção de placa bacteriana e o acúmulo de cálculo podem influenciar na evolução de doença peri-implantar.

Nesse sentido, cirurgias de enxertias de tecido queratinizado em áreas candidatas a receber os implantes ou mesmo em áreas com implantes já instalados, onde é observada a falta desse tecido, podem favorecer a saúde e a estabilidade tecidual peri-implantar.

REFERÊNCIAS:

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KABIR, L.; STIESCH, M.; GRISCHKE, J. The effect of keratinized mucosa on the severity of peri-implant mucositis differs between periodontally healthy subjects and the general population: a cross-sectional study. Clinical Oral Investigations, v. 25, n. 3, p. 1183-1193, 2021.

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MATARAZZO, F. et al. Prevalence, extent and severity of peri‐implant diseases. A cross‐sectional study based on a university setting in Brazil. Journal of periodontal research, v. 53, n. 5, p. 910-915, 2018.

RENVERT, S. et al. Peri‐implant health, peri‐implant mucositis, and peri‐implantitis: Case definitions and diagnostic considerations. Journal of clinical periodontology, v. 45, p. S278-S285, 2018.

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ASSOCIAÇÃO ENTRE O HISTÓRICO, FATORES DE RISCO DE PERIODONTITE E A PERI-IMPLANTITE

Programa de Pós-Graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Gabriela Rodrigues Pires (1)

Elisa Ribeiro Sa Tscherbakowski Mourão (2)

Polianne Alves Mendes (3)

Maurício Greco Côsso (4)

Elton Gonçalves Zenóbio (4)

(1) Aluna de Graduação em Odontologia – PUC Minas

(2) Aluna do Curso de Mestrado Profissional em Implantodontia – PPGO PUC Minas

(3) Aluna do Curso de Doutorado em Clínicas Odontológicas – PPGO PUC Minas

(4) Docentes do PPGO PUC Minas

A implantodontia possui recursos previsíveis para a reabilitação total ou parcial de regiões edêntulas. Porém, alguns indicadores de risco, como higiene oral inadequada, histórico de periodontite, diabetes melito e tabagismo, podem mudar a taxa de sucesso do tratamento, levando a complicações e até a perda dos implantes.

As doenças peri-implantares semelhante as doenças periodontais são caracterizadas pela infecção e inflamação dos tecidos de proteção e/ou sustentação dos implantes dentários. A mucosite peri-implantar é uma lesão inflamatória que se restringe aos tecidos de proteção (gengiva e mucosa alveolar) e a peri-implantite afeta, além dos tecidos moles e supracrestais, o osso alveolar (tecido de sustentação), resultando na perda do volume ósseo integrado aos implantes.

Figura 1: radiografia periapical e aspecto clínico demostrando caso de peri-implantite em implantes na região dos dentes 35 e 36. Fonte: Cortes et al., 2012.

Existem diferenças fisiológicas e estruturais entre o periodonto e os tecidos peri-implantares relacionadas as fontes de irrigação sanguíneas, ausência da inserção conjuntiva assim como do ligamento periodontal. Foi demostrado no estudo de Lindhe e colaboradores, em 2008, que a mucosite ocorre em aproximadamente 80% dos indivíduos (50% dos sítios) reabilitados com prótese implantossuportada, enquanto a peri-implantite ocorre entre 28% e 56% dos indivíduos (12 a 40% dos sítios).

Figura 2: ilustração esquemática evidenciando a diferença dos tecidos que rodeiam e se inserem nos dentes (A) e nos implantes (B). Fonte: Newman et al., 2020.

Estudos indicam o tabagismo como o maior e mais citado fator de risco para peri-implantite, seguido pela história de periodontite (Smeets et al., 2014; Karoussis et al., 2003).

É um consenso na literatura atual o maior risco de desenvolvimento de peri-implantite em indivíduos com histórico de periodontite (crônica ou agressiva) (Smeets et al., 2014; Karoussis et al., 2003; Sgolastra et al., 2015; Lindhe et al., 2008). Estatisticamente, há uma incidência 6 vezes maior de aparecimento e progressão da doença peri-implantar nestes pacientes.

Diante do aspecto microbiológico do biofilme de implantes dentários, autores concluíram que a presença de bactérias Haemophilus actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis são um fator importante para o desenvolvimento da peri-implantite. Indivíduos parcialmente edêntulos possuem microbiota supra e subgengival semelhante em dentes e implantes (Heuer et al., 2007).

Em pacientes edêntulos com histórico de periodontite, podem ser observadas bactérias, como a Actinobacillus actinomycetemcomitans, consideradas como um dos fatores etiológicos para a doença peri-implantar (Van Winkelhoff, et al., 2000). Entretanto, a peri-implantite é desencadeada a partir da interação entre o a microbiota presente e a capacidade de resposta do sistema imune do paciente.

Para se evitar a ocorrência e manutenção do controle de saúde perimplantar relacionados à mucosite e peri-implantite é necessário orientar o paciente com relação às técnicas individualizadas de higienização das diferentes prótese-implantossuportadas e da necessidade de consultas de manutenção profissional e avaliação periódica da condição peri-implantar. Além disso, se existentes, o controle de possíveis fatores de risco, como o tabagismo e o diabetes.

REFERÊNCIAS

Cortes A, Ferraz P, Tosta M. Influence of etiologic factors in peri-implantitis: literature review and case report. J Oral Implantol, v. 38, n.5, p. 633-637, oct. 2012.

Lindhe J, Meyle J, Group D of European Workshop on Periodontology. Peri-implant diseases: Consensus report of the sixth european workshop on periodontology. J Clin Periodontol, v. 35, suppl. 8, p. 282-285, sep. 2008.

Newman M, Takei H, Klokkevold P, Carranza F. Periodontia Clínica. 13 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.

Sgolastra F, Petrucci A, Severino M, Gatto R, et al. Periodontitis, implant loss and peri-implantitis. A meta-analysis. Clin Oral Implants Res, v.26, n.4, p. e8-e16, apr. 2015.

Karoussis I, Salvi G, Heitz-Mayfield L, Bragger U, et al. Long-term implant prognosis in patients with and with-out a history of chronic periodontitis a 10-year prospective co-hort study of the ITI Dental Implant System. Clin Oral Implants Res, v. 14, p. 329-339, 2003.

Smeets R, Henningsen A, Jung O, Heiland M, et al. Definition, etiology, prevention and treatment of peri-implantitis – a review. Head Face Med, v. 10, n. 34, p. 1-13, sep. 2014.

Heuer W, Elter C, Demling A, et al. Analysis of early biofilm formation on oral implants in man. J Oral Rehabil, v. 34, p. 377-382, 2007.

Van Winkelhoff A, Wolf J. Actinobacillus actinomycetemcomitans associated peri-implantitis in an edentulous patient. J Clin Periodontol, v. 27, p. 531–535, 2000.

IMPLANTES EXTRACURTOS E CURTOS COMO ALTERNATIVA PARA REABILITAÇÃO DA MANDÍBULA POSTERIOR ATRÓFICA

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Polianne Alves Mendes (1)

Juliano Gabriel Moreira Fagundes (2)

Gabriela Rodrigues Pires (3)

Maurício Greco Côsso (4)

Vânia Eloísa de Araújo Silva (4)

Elton Gonçalves Zenóbio (4)

(1) Aluna do Curso de Doutorado em Clínicas Odontológicas – PPGO PUC Minas

(2) Aluno do Curso de Mestrado Profissional em Implantodontia – PPGO – PUC Minas

(3) Aluna do Curso de Graduação em Odontologia – PUC Minas

(4) Docente do PPGO – PUC Minas

A reabsorção da crista óssea alveolar em regiões edêntulas é influenciada por diversos fatores, como idade, estilo de vida, condição sistêmica, doença periodontal, entre outros (GONÇALVES et al., 2015), podendo contribuir para complexidade da reabilitação com implantes (CHAPPUIS et al., 2017; SHAH et al., 2018). Neste contexto, diversas técnicas cirúrgicas com a finalidade de aumento ósseo são utilizadas, entre elas: regeneração óssea guiada, diferentes tipos de enxertos ósseos, distração osteogênica (MALCHIODI et al., 2019), apresentando resultados satisfatórios. Apesar disso, desvantagens importantes como:  tempo, dificuldade técnica e maior morbidade dos tratamentos, associados ao aumento da frequência de complicações biológicas (infecções, perda do enxerto, parestesia, perfuração do seio maxilar, fratura de mandíbula, entre outras), são relatadas (RAVIDÀ et al., 2019; MORASCHINI et al., 2021).

Para reabilitação da mandíbula posterior, os implantes extracurtos e curtos surgem como alternativa às técnicas de enxertia e posterior uso de implantes convencionais, restringindo as limitações mencionadas, para reabilitação de rebordos atróficos (CALVO-GUIRADO et al., 2018 e MALCHIODI et al., 2019) (Figura 1 a 4).

FIGURA 1 – Implantes curtos instalados em mandíbula (Fonte: French et al., 2015).

FIGURA 2 – Implantes extracurtos instalados em área de proximidade ao nervo alveolar inferior (Fonte: https://www.bicon.com/b_si_cases.html).

FIGURA 3 – Implante extracurto instalado em mandíbula (Fonte: Souza et al., 2021).

FIGURA 4 – a,b) Radiografias imediatas à instalação dos implantes; c,d) Radiografias após 1 ano em função mastigatória; e,f) Aspecto clínico. (Fonte: RAMOS, A H N, et al. 2020).

Classificação dos implantes quanto ao comprimento

Os implantes dentários podem ser classificados quanto ao comprimento em: longos, curtos e extracurtos ou ultracurtos (AL-JOHANY et al., 2017). Segundo alguns autores, a definição para implante dentário curto é correspondente a ≤ 8 mm de comprimento intraósseo (SRINIVASAN et al., 2012) e extracurtos aqueles ≤6 (RAVIDÀ et al., 2019). Outra classificação mais recente propõe: implantes longos como >10mm e curtos como aqueles que apresentam comprimento ≥ 6mm e <10mm, sendo o termo extracurto, ou ultracurto, seja restrito a implantes <6mm (AL-JOHANY et al., 2017; HAN et al., 2018; ELIAS et al., 2020).

Implantes extracurtos e curtos, para avaliação de seu índice de sucesso e previsibilidade, não devem ser comparados com implantes convencionais colocados em remanescente ósseo com altura e espessura adequados, mas sim àqueles instalados após a realização de enxertos e técnicas cirúrgicas avançadas (ANNIBALI et al., 2012).

Classificação dos implantes quanto à macrogeometria e tratamento de superfície

O tipo de conexão, macrogeometria e tratamento de superfície também são variações relacionadas a classificação dos implantes dentários. As conexões tipo cone morse apresentaram menor concentração de tensão na plataforma do implante com maior preservação do osso adjacente, quando comparadas ao hexágono interno (GARCÍA-BRAZ et al., 2019). Com a evolução dos sistemas de implante, a macrogeometria e tratamento de superfície, são fatores de suma importância para estabilidade e osseointegração, potencializando o sucesso e aplicabilidade de implantes curtos e extracurtos (MALCHIODI et al., 2018; BENLIDAYI et al., 2018).

Alguns autores relataram que o diâmetro do implante não influenciou na sobrevida do mesmo e uma maior tensão foi distribuída sobre implantes de comprimento reduzido, mas o design do corpo do implante apresentou maior relevância neste fator (BORDIN et al., 2018).

Fatores Protéticos relacionados à reabilitação com implantes extracurtos

Diferentes fatores podem determinar a escolha do tipo de reabilitação, considerando-se a influência na estabilidade do implante em longo prazo. De acordo com ANITUA; PIÑAS e ORIVE, 2015, o uso de cantilever apresenta-se desafiador, mas não foi encontrada associação entre o comprimento coroa-implante, em implantes extracurtos, na distribuição do estresse em regiões posteriores; sendo o diâmetro do implante o fator mais significativo na distribuição da carga.

Em contrapartida, estudos demonstram que a maior altura da prótese apresenta um efeito significativo nos picos de estresse devido à efeito de alavanca da coroa durante a carga oblíqua; o comprimento, diâmetro e o desenho da rosca do corpo do implante influenciaram na transferência de carga na interface osso-implante (MANGANO et al., 2016; ELIAS et al., 2020).

Foi ratificada a possibilidade da utilização de implantes com diferentes alturas de coroas, desde que um padrão de oclusão mutuamente protegida esteja presente, reduzindo a carga oblíqua durante a excursão de movimentos mandibulares (ELIAS et al., 2020). ZENÓBIO e colaboradores, 2019, avaliaram a estabilidade óssea marginal em implantes extracurtos e curtos, em região posterior de mandíbula, elucidando o prognóstico previsível, com estabilidade biomecânica e da crista óssea marginal.

Considerações finais

Em suma, a previsibilidade e sobrevida de implantes extracurtos e curtos podem ser influenciadas por fatores, como:

– Planejamento (cirúrgico e protético) e adequada indicação da técnica;

–  Macrogeometria;

– Tipo de conexão;

– Tratamento de superfície;

– Trauma cirúrgico e possíveis fatores de risco.

Existe evidência disponível para o uso de implantes dentários extracurtos para a reabilitação posterior mandibular parcialmente edêntula em relação aos tratamentos envolvendo cirurgias de regeneração óssea, possibilitando redução de complicações biológicas, menor tempo de tratamento e maior estabilidade periimplantar (NASCIMENTO, 2021). No entanto, dada a divergência na classificação dos implantes quanto ao comprimento, um maior número de estudos elaborados de forma coerente e de acordo com a classificação atual (ZENOBIO et al., 2019; ELIAS et al., 2020), que apontem a previsibilidade e eficácia em curto, médio e longo prazo em implantes extracurtos são necessários.

REFERÊNCIAS

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MANGANO, F. et al. The effect of crown-to-implant ratio on the clinical performance of extra-short locking-taper implants. Journal of Craniofacial Surgery, v. 27, n. 3, p. 675-681, 2016.

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RAVIDÀ, A. et al. Meta‐analysis of randomized clinical trials comparing clinical and patient‐reported outcomes between extra‐short (≤ 6 mm) and longer (≥ 10 mm) implants. Journal of Clinical Periodontology, v. 46, n. 1, p. 118-142, 2019.

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A IMPORTÂNCIA DAS PESQUISAS QUE UTILIZAM QUESTIONÁRIOS ON-LINE EM SAÚDE

Amanda Rafaela Diniz (1)

Isabela de Castro Ribeiro (2)

Dauro Douglas Oliveira (3)

Soraya de Mattos Camargo Grossmann (3)

(1) Aluna do Mestrado Profissional em Odontologia, área de concentração: Ortodontia – PUC Minas (2) Graduanda em Odontologia – PUC Minas
(3) Docente do Mestrado Profissional em Odontologia – PUC Minas

A pesquisa é um processo comunicativo entre pesquisadores e pesquisados. Os questionários representam importantes instrumentos de pesquisa e são largamente utilizados para coleta de dados em diversas áreas do conhecimento. Eles são empregados em pesquisas que investigam de modo sistemático a opinião de um percentual representativo de determinada população, obtendo informações adicionais e complementares sobre assuntos de relevância para a sociedade.

A expansão da Internet como meio de comunicação é uma evidência do potencial desta ferramenta para a realização de pesquisas científicas. Assim, é crescente também a parcela da população que tem acesso a ferramentas como e-mails, sites e aplicativos de mídias sociais, que podem proporcionar aos pesquisadores um meio bastante interessante e favorável para coleta de dados.

Pesquisas realizadas por meio da Internet vem se consolidando cada vez mais entre os pesquisadores, principalmente com a utilização de questionários on-line. Isso se deve aos menores custos, maior rapidez no seu envio e no recebimento das respostas. Além disso, representam uma maior possibilidade de se atingir populações específicas, sobretudo do ponto de vista do respondente, aumentando a possibilidade de responderem de maneira mais conveniente, no tempo e local de cada um. Dentre as potenciais desvantagens do uso dos questionários on-line, destaca-se a baixa taxa de resposta aos questionários. No entanto, a tendência é que as pesquisas com uso de questionários via e-mail e websites continuem crescendo, devido a velocidade de expansão dos usuários da Internet, minimizando as desvantagens do método.

A aplicação de questionários on-line para coleta de dados tem sido implementado com o envio do questionário por e-mail diretamente para o participante da pesquisa, que deve responder à mensagem com as questões preenchidas, ou o questionário pode ser enviado como um arquivo anexo informando sobre o endereço da página do questionário na Internet, através de um e-mail, carta ou anúncio, possibilitando o acesso a homepage do questionário para responder as questões e enviá-las ao pesquisador.

Sendo assim, o uso de ambientes virtuais para a realização de pesquisas na área de saúde representa uma possibilidade econômica, com maior velocidade de troca de informações e maior potencial para gerações de conhecimento científico relevante para a sociedade. Todas as metodologias de pesquisa apresentam limitações, portanto o pesquisador deve compreender estes problemas, realizar ações para minimizá-los e escolher a metodologia que melhor responda aos objetivos da pesquisa para que as mesmas sejam realizadas com êxito.

REFERÊNCIAS

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Implante dentário no SUS: realidade ou utopia?

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Angélica Braga de Oliveira (1)

Jôice Dias Corrêa (2)

(1) Aluna do Curso de Mestrado Profissional em Implantodontia – PPGO – PUCMinas

(2) Docente do PPGO – PUCMinas

As perdas dentárias são consideradas um problema de saúde pública, devido às altas prevalências, acrescido ao dano causado para os indivíduos e o elevado custo para o tratamento, com maior ocorrência nas parcelas mais desfavorecidas socialmente da população (ALMEIDA et al., 2016). O aspecto cumulativo das duas principais doenças bucais (cárie e doença periodontal) faz com que sua sequela máxima, configurada pela perda dentária, seja mais prevalente nos idosos. Além disso, por muito tempo, os serviços se pautaram na oferta de exodontias, o que é refletido nas condições bucais dos idosos de hoje (SILVA, OLIVEIRA e LELES, 2015).

Desde o ano de 2004, quando foi criado o Programa Brasil Sorridente e inserida a Estratégia de Saúde Bucal no âmbito do SUS, este programa expandiu os recursos da atenção básica odontológica e iniciou o processo de organização e qualificação da atenção odontológica especializada principalmente através dos Centros de Especialidades Odontológicos (CEO) e dos Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (LRPD).

A partir dessa estratégia a confecção de Próteses Totais Convencionais (PTC) passou a ser atribuição da Atenção Primária à Saúde. No entanto, ainda que políticas públicas estejam sendo elaboradas e aprimoradas visando ampliação da oferta de serviços e facilitação do acesso a esses serviços, nota-se pela análise do Levantamento do SB Brasil 2010 que grande parte da população na faixa etária de 65 a 74 anos continua precisando de reabilitação protética. O índice CPO (Cariados, Perdidos e Obturados) dos pacientes idosos apresenta evidências de alto índice de edentulismo nesta faixa etária no país (Figura 1).

FIGURA 1 – Distribuição dos componentes do CPO por grupo etário na População Brasileira (SB BRASIL 2010).

Apenas 7% dos idosos não necessitam de nenhuma prótese enquanto observa-se que 37,5% dos idosos examinados fazem uso de PTC inferior e que no maxilar superior essa proporção foi bem maior, com 63,1% usando PTC superior (Figura 2).

Esta diferença de percentual, com maior parte de idosos usando apenas a prótese superior, pode ser explicada em parte, pelo desconforto que a prótese total inferior promove ao paciente, principalmente por problemas de retenção e estabilidade dada a ausência de rebordo, além dos movimentos mastigatórios que interferem na estabilidade protética (DE FREITAS BORGES et al., 2011).

FIGURA 2 – Percentual de indivíduos adultos de acordo com necessidade de prótese, por grupo etário na População Brasileira (SB BRASIL 2010).

A possibilidade de tratamento com sobredentadura ou Prótese Total Mucoimplantossuportada (PTMIS) (Figura 3) para mandíbula edêntula é uma opção viável, levando em consideração o alto nível de satisfação do paciente e melhoria da qualidade de vida. Essa solução terapêutica tem se demonstrado satisfatória para a maioria dos pacientes tendo em vista seu desempenho, baixo custo e tempo clínico (ZHANG et al., 2017; PROBST et al., 2019).

FIGURA 3 – Prótese Inferior MucoImplantoSuportada ou Overdenture.

Nesse contexto, desde 2010, o Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil tem financiado a instalação de próteses sobre implantes. A despeito disso, nota-se que, uma década depois da publicação dessas legislações, a efetiva inclusão desses procedimentos na Carteira de Serviços dos Centros de Especialidades Odontológicas ainda é incipiente, tímida e desigual em todo o país, podendo-se observar inciativas isoladas e descontinuadas (ALMEIDA et al, 2016; KINALSKI et al., 2020).

Essa realidade é evidenciada pelo levantamento de dados do DATASUS sobre quantitativo de Próteses executadas no SUS anualmente, de 2015 a 2020. Nota-se que o público desdentado total continua acessando o sistema Único de Saúde em busca de melhora na condição de saúde bucal, mas que a proporção de Próteses sobre Implantes ainda é ínfima (Figura 4)

FIGURA 4 – Produção de Próteses Dentais entregues no SUS entre 2015 e 2020.

Então, eis a questão: o que falta para o implante dentário e sua respectiva prótese sobre implante estarem ao acesso dos brasileiros usuários do SUS?

• Faltou desde o início verificar qual a capacidade instalada das unidades executoras de tais procedimentos. A maioria dos CEO no Brasil tem sequer instrumentais adequados para a realização dos procedimentos de implantodontia.

• Falta incentivo federal para a realização desses procedimentos no âmbito municipal, no mínimo com a classificação de tais procedimentos como ações estratégicas passíveis de recebimento de repasse financeiro de acordo com cumprimento de metas;

• Atualizar os valores de repasse financeiro dos serviços de prótese sobre implante da Tabela SIGTAP de acordo com a inflação.

• Falta a inclusão do exame de Tomografia Cone Bean, Odontológica, de feixes cônicos na tabela SIGTAP para permitir um planejamento adequado e específico para instalação de implantes. Hoje, para planejar a cirurgia de instalação de implantes pelo SUS é necessário utilização de TC de feixes paralelos, muito útil em avaliações médicas, mas menos específica para avaliação dos maxilares. A maneira que hoje o município tem de fornecer o exame adequado depende da Elaboração de Termo de Referência para compra deste serviço e da aprovação do Conselho Municipal de Saúde para gasto com exame de alto custo. Além disso, é preciso previsão orçamentária para autorização de compra. Ou seja, um processo longo e demorado.

• Vinculação de Centros de Referência, como escolas e cursos de pós-graduação entre municípios para permitir o encaminhamento de pacientes do SUS que residem em cidades onde não há CEO ou estrutura para realização dos procedimentos de implantes e suas próteses.

Desta forma, mesmo com garantia de inclusão dos procedimentos de implante e prótese sobre implante na tabela SUS, torna-se essencial que a gestão federal apoie e estimule os municípios a iniciarem a realização dos procedimentos acima descritos. Assim, espera-se que o procedimento passe a realmente fazer parte da Carteira de Serviços da Saúde Bucal Pública e esteja ao alcance dos brasileiros de maneira equitativa, universal e resolutiva.

Referências:

1. ALMEIDA, Ana Maria Ribeiro de; GURGEL, Glauco Silva Cerávolo Amaral; CAMPOS, Cecília Godoi; GUIMARÃES, Eliete Albano de Azevedo. Acesso ao implante dentário osteointegrado no Sistema Único de Saúde (SUS): descrição do panorama nacional. Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v. 52, n. 3, p. 145-153, jul./set. 2016.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Geral de Saúde Bucal. SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: Resultados Principais. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 92p.
3. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Banco de dados do Sistema Único de Saúde-DATASUS. Relatório Público de Produção Ambulatorial do SUS – Brasil – Por local de atendimento, disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sia/cnv/qauf.def [Acessado em 03 de março de 2021].
4. DE FREITAS BORGES, Tânia et al. Overdenture with immediate load: mastication and nutrition. British journal of nutrition, v. 105, n. 7, p. 990-994, 2011.
5. KINALSKI, Mateus de Azevedo; PIRES, Ana Luiza Cardoso; SAPORITI, Júlia Machado; SANTOS, Mateus Bertolini Fernandes dos.. Terapia com implantes dentários no Sistema Público Brasileiro: um panorama da última década. Brazilian Journal of Oral Sciences. v. 19, p. e200126-e200126, 2020.
6. PROBST, Livia Fernandes et al. Custo-efetividade da prótese implanto-suportada comparada à prótese total convencional. Revista de Saúde Pública, v. 53, p. s1518-8787.2019053001066, 2019.
7. SILVA, Erica Tatiane da; OLIVEIRA, Romel Teodoro de; LELES, Cláudio Rodrigues. O edentulismo no Brasil: epidemiologia, rede assistencial e produção de próteses pelo Sistema Único de Saúde. Tempus actas de saúde coletiva. Brasília, v.9, n. 3, p. 121-134, set, 2015.
8. ZHANG, Qi et al. Economic Evaluation of Implant-Supported Overdentures in Edentulous Patients: A Systematic Review. The International Journal Of Prosthodontics, v. 30, n. 4, p.321-326, jul. 2017.

FIBRINA RICA EM PLAQUETAS (PRF): UMA ESTRATÉGIA AUXILIAR PARA O REPARO TECIDUAL, EM CIRURGIAS ODONTOLÓGICAS.

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Nicole Silva Olyntho Bahia (1)

Polianne Alves Mendes (2)

Maurício Greco Cosso (3)

Elton Gonçalves Zenóbio (3)

Fernando Antônio Mauad de Abreu (3)

(1) Aluna do Curso de Mestrado Profissional em Implantodontia – PPGO PUCMinas

(2) Mestre em Implantodontia pelo PPGO PUCMinas

(3) Docentes do PPGO PUCMinas

O termo Fibrina Rica em Plaquetas vem do inglês Platelet-Rich-Fibrin (PRF) e trata-se de um agregado plaquetário, obtido por meio de venopunção do próprio paciente e sua centrifugação, em equipamentos e técnicas específicas, para o isolamento de constituintes sanguíneos, como plaquetas e moléculas bioativas envolvidas por uma malha de fibrina. Esse agregado biológico pode ser utilizado para uma possível potencialização do reparo tecidual, após diferentes tipos de procedimentos cirúrgicos.

Figura 1. Coleta sanguínea por meio da venopunção (A) e inserção de forma simétrica dos tubos com o sangue obtido na centrifuga (B).

Figura 2. Após o processo de centrifugação, os constituintes sanguíneos são separados, sendo que a parte mais clara é composta por plaquetas, fibrina e biomoléculas autógenas.

Em 1970, Matras e colaboradores publicaram o primeiro artigo associando agregados plaquetários à potencialização da recuperação tecidual em peles de ratos. Ross et al. descreveram, em 1974, o potencial reparativo das plaquetas, ao propor diferentes formas de uso para compostos sanguíneos almejando a proliferação de células musculares arteriais in vitro. Já nos anos 2000, o Dr Joseph Choukroun descreveu o uso de uma segunda geração de agregados plaquetários, chamando de Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos (L-PRF) e associando sua utilização em cirurgias intraorais, com o objetivo de otimizar o processo de cura.

Figura 3. Essa parte mais clara é colhida e separada do restante, para ser desidratada, formando uma membrana que será utilizada no local do procedimento cirúrgico.

Num contexto evolutivo, os agregados plaquetários, obtidos por meios do processo de centrifugação de uma amostra sanguínea, do próprio paciente, foram descritos como: Plasma Rico em Plaquetas (PRP), Plaquetas Ricas em Fatores de Crescimento (PRGF) e Fibrina Rica em Plaquetas (PRF). Dentre esses, a obtenção da PRF é considerada uma técnica com mais potencial, segura por não demandar anticoagulantes ou trombina bovina (sem fatores xenógenos), reduzindo assim, a chance de falhas na técnica, além de fornecer uma porção rica em leucócitos com propriedades imunomodulatórias e potencial angiogênico.

Na prática clínica atual, o uso do L-PRF é amplamente difundido na odontologia, pelo seu potencial reparador em cirurgias de regeneração óssea e de tecidos moles periodontais e perimplantares.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Matras, H. “Effect of various fibrin preparations on reimplantations in the rat skin”. Österreichische Zeitschrift für Stomatologie 67. (1970): 338–359.
2. Castro, A., Meschi, N., Temmerman, A., Pinto, N., Lambrechts, P., Teughels, W., Quirynen, M. “Regenerative Potential of Leucocyte‐ and Platelet‐rich Fibrin. Part A: Intra‐bony Defects, Furcation Defects and Periodontal Plastic Surgery. A Systematic Review and Meta‐analysis.” Journal of Clinical Periodontology 44.1 (2017): 67-82. Web.
3. Ross, R., Kariya, G., Harker, L. “A Platelet-Dependent Serum Factor That Stimulates the Proliferation of Arterial Smooth Muscle Cells in Vitro.” Proceedings of the National Academy of Sciences – PNAS 71.4 (1974): 1207-210. Web.
4. Choukroun, J., Diss, A., Simonpieri, A., Girard, M., Schoeffler, C., Dohan, S., Dohan, A., Jaafar, M., Dohan, D. “Platelet-rich Fibrin (PRF): A Second-generation Platelet Concentrate. Part V: Histologic Evaluations of PRF Effects on Bone Allograft Maturation in Sinus Lift.” Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 101.3 (2006): 299-303. Web.
5. Dragonas, P., Katsaros, T., Avila-Ortiz, G., Chambrone, L., Schiavo, J.H., Palaiologou, A. “Effects of Leukocyte–platelet-rich Fibrin (L-PRF) in Different Intraoral Bone Grafting Procedures: A Systematic Review.” International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 48.2 (2019): 250-62. Web.
6. Strauss, F., Stähli, A., Gruber, R. “The Use of Platelet‐rich Fibrin to Enhance the Outcomes of Implant Therapy: A Systematic Review.” Clinical Oral Implants Research 29.S18 (2018): 6-19. Web.
7. Bessa, A. “The Action of Platelet and Leukocyte Rich Fibrin (L‐PRF) on Bone Neoformation – A Systematic Review.” Clinical Oral Implants Research 30.S19 (2019): 534. Web.
8. Giannini, S., Cielo, A., Bonanome, L., Rastelli, C., Derla, C., Corpaci, F., Falisi, G. “Comparison between PRP, PRGF and PRF: Lights and Shadows in Three Similar but Different Protocols.” European Review for Medical and Pharmacological Sciences 19.6 (2015): 927-30. Web.
9. Zhou, J., Li, X., Sun, X., Qi, M., Chi, M., Yin, L., Zhou, Y. “Bone Regeneration around Immediate Placed Implant of Molar Teeth with Autologous Platelet-rich Fibrin: Two Case Reports.” Medicine (Baltimore) 97.44 (2018): E13058. Web.

AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DO IMPLANTE, DA INSTALAÇÃO AO CARREGAMENTO: uma estratégia para minimizar e prevenir um possível insucesso.

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Gabriel Gonçalves Amaral (1)

Matheus Morais de Pinho (1)

Vânia Eloísa Araújo Silva (2)

Vinícius Magalhães Barros (2)

Fernando A. Mauad de Abreu (2) 

(1) Alunos do Curso de Mestrado Profissional em Implantodontia – PPGO – PUCMinas

(2) Docentes do PPGO – PUCMinas

A estabilidade do implante dentário pode ser dividida em estabilidade primária, secundária e terciária. A estabilidade primária refere-se à estabilidade mecânica do implante no osso e ausência de micro movimento, a estabilidade secundária refere-se à osseointegração do implante ao osso circundante. A estabilidade terciaria consiste na adaptação funcional do osso circundante ao implante sob carregamento.

A estabilidade pode ser monitorada durante e após o procedimento cirúrgico de instalação dos implantes dentários, nas visitas de acompanhamento. Alguns fatores afetam a estabilidade primária do implante, dentre eles a densidade óssea, o design do implante e a técnica cirúrgica. A osseointegração (estabilidade secundária) e a sobrevida (estabilidade terciária) dos implantes dentários estão ligadas com a estabilidade primária (mecânica). Embora os implantes dentários sejam comprovadamente um tratamento previsível, a longo prazo, é importante perceber que o tratamento de sucesso está relacionado a implantes que permanecem funcionais e com os tecidos perimplantares saudáveis, sem sinais de inflamação.

Alterações nas estabilidades (primária, secundaria ou terciária) podem indicar um risco de falha do implante. Existem diferentes métodos para o monitoramento dessa estabilidade, dentre eles, a Análise de Frequência de Ressonância (RFA, Resonance Frequency Analysis). Esse método apresenta a possibilidade de medir o grau de estabilidade do implante, a qualquer momento, de forma não invasiva e sem causar dano ao paciente. A unidade de aferição para esse método é o Quociente de Estabilidade do Implante – (ISQ, Implant Stability Quotient), sendo registrado quantativamente, como um número entre 1 a 100, onde  quanto menor o valor, menor a estabilidade do implante.

O aparelho transdutor utilizado para análise da RFA e que utiliza as unidades ISQ é comercializado com o nome de Osstell® (Integration Diagnostics, Savedalen, Suécia). Esse aparelho faz uso de pilares personalizados, também chamados de smartpegs, que são aparafusados ao implante. A sonda do transdutor é mantida próxima ao smartpeg, a uma distância livre de contato, garantindo que a ponta da sonda estará apontada para o topo do ímã no smartpeg e assim a medição é registrada (figura1).

Figura 1: O aparelho Osstell® (A) e o Smartpeg (B). Fonte: Sachdeva, Dhawan & Sindwani (2016)

O valor de ISQ pode, então, variar em relação à qualidade óssea, design de implante, técnica cirúrgica. Como a estabilidade primária (adaptação mecânica do implante no osso e ausência de micro movimento) pode influenciar a estabilidade secundária (osseointegração), sua mensuração, logo após a instalação do implante, pode auxiliar nos cuidados pós-operatórios para a garantia da estabilidade secundária (figura 2).

Figura 2: Após a instalação do Implante dentário (A), seguindo as sequências de fresas e recomendações do fabricante, a RFA determina o ISQ utilizando o aparelho Ostell e o Smartpeg apropriado e aparafusado ao implante instalado. A sonda do transdutor do Ostell é mantida próxima ao smartpeg, a uma distância livre de contato e assim a medição é registrada (B). Fontes: (A) Linkevicius et al. (2014) e (B) Han, Lulic & Lang (2010).

Importante o entendimento de que a manutenção da estabilidade óssea ao redor de implantes dentários, depende de outros fatores, que podem, ou não, serem influenciados pelo dentista, como o metabolismo ósseo e outros fatores sistêmicos, idade, doenças crônicas, má higienização e o próprio estilo de vida do paciente.

Referências:

1. Brånemark PI, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén O, Öhman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Scand J Plast Reconstr Surg. 1977;11(suppl 16):1-132.
2. Albrektsson T, Brånemark P-I, Hansson H-A, et al. The interface zone of inorganic implants in bone. Ann Biomed Eng. 1983;11:1-41.
3. Donath K, Laas M, Günzl H. The histopathology of different foreign body reactions in oral soft tissue and bone tissue. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1992;420:131-137.doi 10.1007/bf02358804
4. Han J, Lulic M, Lang NP. Factors influencing resonance frequency analysis assessed by Osstell mentor during implant tissue integration: II. Implant surface modifications and implant diameter. Clin Oral Implants Res. 2010 Jun;21(6):605-11. Doi:10.1111/j.1600-0501.2009.01909.x
5. Heinemann F et al. Bone stability around dental implants: Treatment related factors. Annals of Anatomy-Anatomischer Anzeiger, 2015, 199: 3-8.
6. Clark D, Levin L. Dental implant management and maintenance: How to improve long-term implant success? Quintessence Int. 2016;47(5):417-23.doi: 10.3290/j.qi.a35870
7. Sachdeva A, Dhawan P, SINDWANI S. Assessment of implant stability: Methods and recent advances. Journal of Advances in Medicine and Medical Research, 2016, 1-10.
8. Albrektsson T, Chrcanovic B, Jacobsson M, Wennerberg A. Osseointegration of implants – a biological and clinical overview. JSM Dent Surg. 2017;2:1-6. ISSN: 2573-1548
9. Al-Sabbagh M, Eldomiaty W, Khabbaz Y. Can Osseointegration Be Achieved Without Primary Stability? Dent Clin North Am. 2019 Jul;63(3):461-473.doi: 10.1016/j.cden.2019.02.001

I’m undergoing orthodontic treatment with braces. What should I be doing in terms of oral hygiene?

Graduate Program in Dentistry of PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Marina Araújo Leite Assis (1)
Carolina Morsani Mordente (2)
Lílian Dayse Fróis (3)
Mariana Silveira Souza (3)
Martinho Campolina Rebello Horta (4)
Dauro Douglas Oliveira (4)
Rodrigo Villamarim Soares (4)

(1) Master’s Student – PPGO PUC Minas

(2) Doctoral Student in Dentistry – PPGO PUC Minas

(3) Undergraduate Student in Dentistry – PUC Minas

(4) Instructor in the PPGO PUC Minas

In order to get the best results from orthodontic treatment with braces as quickly and easily as possible, some important precautions need to be followed. Therefore, it’s important to keep your scheduled appointments and cooperate in the treatment by following the orthodontist’s instructions. Another important consideration has to do with oral hygiene. The presence of orthodontic accessories and wires increases the build-up of biofilm (bacterial plaque) and food remains. To maintain good oral hygiene, it’s essential to have discipline and combine regular brushing with complementary procedures that will help keep your teeth and braces clean.

There is a proper brushing technique for patients who are undergoing orthodontic treatment with braces (Figure 1). Take a look at the explanatory video on our YouTube channel (Video 1).

Figure 1: Brushing.

Video 1: How to brush your teeth while wearing braces.

An interdental toothbrush should be used along with conventional brushing, as it’s able to clean areas where a regular toothbrush can’t reach, such as the space between brackets and wires (Figure 2). Take a look at the explanatory video on our YouTube channel (Video 2).

Figure 2: Interdental toothbrush.

Video 2: How to use an interdental toothbrush.

Flossing is absolutely essential. Once the appliance has been installed, it becomes more difficult to floss. Use a floss threader to overcome this obstacle. It has a flexible needle that helps you thread the dental floss (Figure 3). Another alternative is to use “Super Floss”. It consists of 3 parts: a “flexible needle” that’s easy to insert in the appliance, a spongy piece of dental floss that cleans between the teeth and bracket surfaces, and a regular piece of dental floss for cleaning between the teeth and gums (Figure 4). Take a look at the explanatory video of our YouTube channel (Video 3).

Figure 3: Floss threader.

Figure 4: Superfloss.

Video 3: How to use a floss threader or Superfloss.

What about mouthwash? Do I need to use it? Not in the beginning. Conventional brushing alone, along with using an interdental toothbrush and dental floss, can keep teeth, brackets, and gums clean. But if you have gum problems, cavities, or very sensitive teeth, rinsing with mouthwash can help. Talk to your orthodontist to find out if mouthwash is right for you.

Want to know more about orthodontic treatment with braces? Download the free OrthoHelp app on Google Play from the link  https://play.google.com/store/apps/details?id=br.com.orthohelp.app.orthohelp

Listen to and share the episode on “Oral hygiene guidelines for people undergoing treatment with a fixed orthodontic appliance” on our radio program “Mouth to Mouth: oral health in your daily life”:

Also check out our posts:

“I’m undergoing orthodontic treatment with braces. What should I be careful with when it comes to food?”. Link: https://wp.me/sapx4q-10

 “Complications can happen during orthodontic treatment with braces: what to do?”. Link: https://wp.me/sapx4q-11

O dente fluorótico é mais resistente à cárie?

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Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas) 

Programa de Pós-graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – FOP/Unicamp (PPGO FOP/Unicamp)

Luma Fabiane Almeida (1)
Rodrigo Villamarim Soares (2)
Patrícia Ribeiro Chaves (3)
Lílian Dayse Fróes (4)
Mariana Silveira Souza (4)
Jaime Aparecido Cury (5)

(1) Discente – Doutorado – PPGO PUC Minas
(2) Docente – PPGO PUC Minas
(3) Discente – Mestrado Profissional – PPGO PUC Minas
(4) Discente – Graduação em Odontologia – PUC Minas
(5) Docente – PPGO FOP/Unicamp

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Quando identificamos clinicamente lesões fluoróticas, é importante sabermos que esse defeito acontece em dentes que, durante a formação do esmalte dentário, estiveram cronicamente expostos a pequenas quantidades diárias de fluoreto. Essa exposição decorre da ingestão de água, sal, suplementos medicamentosos fluoretados, e/ou dentifrício fluoretado, assim como devido a concentrações altas de fluoreto natural em fontes de água da população [Fejerskov et al., 1977].

Figura 1. Aspecto clínico de diferentes níveis de fluorose. A) Muito leve (pequeno esbranquiçado e pontos opacos espalhados, envolvendo não mais que 25% da superfície); B) Leve (a opacidade é mais extensa, mas não envolve mais que 50% da superfície); C) Moderada (áreas mais evidentes, afetando a maior parte da coroa); e D) Severa (hipomineralização intensa e generalizada, com ocasional perda de estrutura dental). Dados de crianças expostas à água de poço contendo 1.4 ppm F, distrito de Assistência, Rio Claro, SP. Fotos gentilmente doadas por Drª Aliete A. Otta-Rui [Cury et al., 2019].

Vale ressaltar que, sempre que o uso da água ou do sal fluoretados são implementados em uma população, é esperada certa prevalência de fluorose leve/muito leve (Figura 1). No entanto, apenas a fluorose moderada/severa é capaz de gerar impacto na qualidade de vida dos indivíduos [Chankanka et al.,2010]. Além disso, estudos conduzidos na Austrália e nos Estados Unidos, países desenvolvidos que têm fluoretação como políticas nacionais e cujas populações também estão expostas a dentifrício fluoretado, evidenciam que a cárie causa maior impacto negativo na qualidade de vida dos indivíduos do que ter dentes fluoróticos [Onoriobe et al., 2014; Do et al., 2016].

Nesse contexto, a fluoretação da água de abastecimento público tem sido recomendada pela Organização Mundial da Saúde, pois os benefícios alcançados por meio dessa medida, quanto ao controle da doença cárie, superam os riscos de gerar fluorose impactante para a população [Petersen and Lennon, 2004; Cury et al., 2019]. Em situações mais extremas, quando há altas concentrações de fluoreto natural na água (>1,4 ppm F), a prevalência de defeitos fluoróticos que comprometem a estética dental aumenta e, desse modo, a fluorose pode ser considerada um problema de saúde pública relevante [Verma et al., 2017].

Quanto maior a dose de fluoreto a que o indivíduo estiver exposto diariamente durante a formação do esmalte dental, maior será a quantidade de fluoreto incorporado pré-eruptivamente e mais severa será a fluorose. Assim, a concentração de fluoreto no esmalte fluorótico é maior de acordo com a severidade da fluorose [Richards et al., 1989]. Há décadas, é conhecido que a fluorapatita é menos solúvel do que a hidroxiapatita e, intuitivamente, os dentes fluoróticos foram considerados mais resistentes à cárie dental [Brudevold et al., 1956; Isaac et al.,1958]. Acreditava-se que o fluoreto incorporado ao esmalte desses dentes, por meio da ingestão de fluoretos, poderia conferir ao dente certa resistência ao processo carioso. Mas, será que essa relação é assim tão elementar?

A verdade é que essa questão é mais complexa do que se pensava, porque a elevada concentração de fluoreto não é a única característica marcante do esmalte fluorótico. Como o fluoreto afeta a maturação do esmalte, esse apresenta outra característica importante durante o processo carioso, que é uma zona de hipomineralização nas camadas mais externas do esmalte, em que é possível observar, por microscopia, distâncias aumentadas entre os prismas de esmalte (Figura 2) [Fejerskov et al., 1977].

Figura 2: Aumento gradual dos espaços interprismáticos do esmalte, de acordo com a severidade da lesão fluorótica TF4>TF2>TF0 [Marín, 2013].

Nessa zona de hipomineralização, a porosidade do esmalte fluorótico é aumentada. E essa característica, ao contrário do aumentado conteúdo de fluoreto, poderia torná-lo mais permeável aos ácidos produzidos pelas bactérias bucais do biofilme, quando da exposição a açúcares da dieta, aumentando a superfície de contato para o ataque dos ácidos ao mineral do esmalte e, consequentemente, a sua dissolução.

Assim, no processo de desenvolvimento de lesão de cárie no esmalte fluorótico, se por um lado a aumentada concentração de fluoreto poderia ser benéfica, por outro lado o efeito da zona de hipomineralização, com aumentada porosidade, poderia ser maléfica. Muitos trabalhos de pesquisa foram necessários para desvendar esse enigma. Dentre os estudos que investigaram o processo carioso no esmalte fluorótico, Marin et. al., 2016 demonstraram que, in vitro, o fluoreto incorporado ao esmalte fluorótico não foi capaz de atenuar o processo carioso no esmalte fluorótico, e que, nesse aspecto, a zona de hipomineralização parece ter um papel mais importante. Os achados desse estudo foram obtidos na ausência do efeito local pós-eruptivo do fluoreto. E, por meio desses achados, ratificou-se o conceito atual de que o efeito anticárie do fluoreto não é sistêmico, além de mostrar claramente, pela primeira vez, que o esmalte fluorótico é, ao contrário do que se pensava, MENOS resistente ao processo carioso.

Entretanto, essa menor resistência do esmalte fluorótico ao processo carioso, contrasta com estudos epidemiológicos que mostram que populações com maior experiência de fluorose apresentaram menor experiência de cárie dentária [Musiev et al., 2019; Do et al., 2014]. Como explicar?

Dentre os diversos fatores que poderiam influenciar a experiência de cárie nas populações, é fundamental ressaltarmos um: a exposição dos indivíduos ao efeito anticárie local e pós-eruptivo do fluoreto. Isso mesmo! As populações investigadas nesses estudos consumiam água fluoretada e/ou poderiam utilizar dentifrício fluoretado. Sabemos que, quando o fluoreto está presente na cavidade oral, ele é capaz de desacelerar a perda mineral e a consequente progressão da cárie dentária. Mas será que essa ação acontece com a mesma intensidade no esmalte sadio e no fluorótico?

Para responder a essa pergunta, um estudo recente investigou o processo carioso no esmalte fluorótico, simulando a utilização de creme dental fluoretado (Almeida et. al., 2019). Os resultados confirmaram que o esmalte fluorótico é menos resistente à cárie dentária. No entanto, quando utilizamos dentifrício fluoretado, essa menor resistência é anulada pelo efeito do fluoreto. Os resultados sugerem que, assim como os ácidos bacterianos, o fluoreto do dentifrício também é capaz de se utilizar da zona de hipomineralização para se difundir nas profundezas do esmalte fluorótico e aumentar o efeito protetor local e pós-eruptivo do fluoreto nessas regiões. Nesse estudo, foram testados dentes com defeitos fluoróticos, classificados pelo índice de Thylstrup e Fejerskov nos graus 0, 1-2 e 3-4. No esmalte com maiores zonas de hipomineralização, TF 3 e 4, a redução da área de desmineralização, pelo efeito do dentifrício, foi de 80%, enquanto que no esmalte sadio esse valor foi de 47% e de 64% no esmalte com fluorose TF 1 e 2 (Figura 3).

Figura 3: Gráfico apresentado no estudo de Almeida et. al., 2019. Nele encontramos a média e o desvio padrão da área líquida de desmineralização (DDS) encontrada de acordo com o grau de fluorose (TF) e tratamentos com dentifrícios placebo de flúor (DP) ou fluoretado (DF). Letras maiúsculas distintas mostram diferenças significativas (p<0,05) entre os grupos de TF dentro dos grupos de tratamento com DP ou DF; letras minúsculas mostram as diferenças entre os grupos DP e DF para cada TF.

O efeito tópico e pós-eruptivo do fluoreto é importante para todos os indivíduos que estão sob risco de cárie, e aqueles pacientes que possuem lesões fluoróticas teriam benefício adicional. Esse efeito local é fornecido pela combinação de água fluoretada e dentifrício fluoretado. Os resultados promissores obtidos por meio do uso de modelos in vitro, validados para o estudo da cárie, dão suporte ético para a condução de estudos in vivo.

 

Referências

Almeida LF, Marín LM, Martínez-Mier EA, Cury JA. Fluoride Dentifrice Overcomes the Lower Resistance of Fluorotic Enamel to Demineralization. Caries Res. 2019;53(5):567-575. doi: 10.1159/000499668.

Brudevold F, Gardner DE, Smith FA: The distribution of fluoride in human enamel. J Dent Res 1956;35:420–429.

Chankanka O, Levy SM, Warren JJ, Chalmers JM. A literature review of aesthetic perceptions of dental fluorosis and relationships with psychosocial aspects/oral  health-related quality of life. Community Dent Oral Epidemiol. 2010 Apr;38(2):97-109. doi: 10.1111/j.1600-0528.2009.00507.x.

Cury JA, Ricomini-Filho AP, Berti FLP, Tabchoury CP. Systemic Effects (Risks) of Water Fluoridation. Braz Dent J. 2019 Oct 7;30(5):421-428. doi: 10.1590/0103-6440201903124.

Do LG, Ha DH, Spencer AJ. Natural history and long-term impact of dental fluorosis: a prospective cohort study. Med J Aust. 2016;18;204:225.

Do LG, Miller J, Phelan C, Sivaneswaran S, Spencer AJ, Wright C. Dental caries and fluorosis experience of 8-12-year-old children by early-life exposure to fluoride. Community Dent Oral Epidemiol. 2014 Dec;42(6):553-62. doi: 10.1111/cdoe.12106.

Fejerskov O, Thylstrup A,  Larsen MJ. Clinical and structural features and possible pathogenic mechanisms of dental fluorosis. European Journal of Oral Sciences. 1977; 85(7), 510–534. doi:10.1111/j.1600-0722.1977.tb02110.x

Isaac S, Brudevold F, Smith FA, Gardner DE: The relation of fluoride in the drinking water to the distribution of fluoride in enamel. J Dent Res 1958;37:318–325.

Marín LM, Cury JA, Tenuta LM, Castellanos JE, Martignon S. Higher fluorosis severity makes enamel less resistant to demineralization. Caries Res. 2016;50(4):407–13.

Marín LM. Susceptibilidad del esmalte con fluorosis a la caries dental: modelo in vitro de desmineralización por ciclos de pH. Dissertação (Mestrado em Ciências Básicas Biomédicas) – Faculdade de Ciências, Universidad El Bosque, Bogotá D.C., Colômbia. 2013.

Mullen J, McGaffin J, Farvardin N, Brightman S, Haire C, Freeman R. Caries status in 16 year- olds with varying exposure to water fluorida- tion in Ireland. Community Dent Health. 2012 Dec;29(4):293–6.

Musiev AA, Volkov AG, Prikuls VF, Dikopova NZ, Turkina AY. [Caries experience and elementary composition of mixed saliva in adult patients with dental fluorosis]. Stomatologiia (Mosk). 2019;98(5):56-59. doi: 10.17116/stomat20199805156. Russian. PubMed PMID: 31701930.

Onoriobe U, Rozier RG, Cantrell J, King RS: Effects of enamel fluorosis and dental caries on quality of life. J Dent Res 2014;93:972–979. doi:10.1177/0022034514548705.

Petersen PE, Lennon MA: Effective use of fluorides for the prevention of dental caries in the 21st century: the WHO approach. Community Dent Oral Epidemiol 2004; 32: 319–321. doi: 10.1111/j.1600-0528.2004.00175.x

Richards A, Fejerskov O, Baelum V. Enamel fluoride in relation to severity of human dental fluorosis. Adv Dent Res. 1989 Sep;3(2):147-53.

Thylstrup A, Fejerskov O. Clinical appearance of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histologic changes. Community Dent Oral Epidemiol. 1978 Nov;6(6):315-28.

Verma A, Shetty BK, Guddattu V, Chourasia MK, Pundir P. High prevalence of dental fluorosis among adolescents is a growing concern: a school based cross-sectional study from Southern India. Environ Health Prev Med. 2017;22(1):17. Published 2017 Apr 4. doi:10.1186/s12199-017-0624-9

Câncer de boca: quais são as formas de apresentação clínica dessa doença?

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Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas) 

Martinho Campolina Rebello Horta (1) Paulo Eduardo Alencar de Souza (1) Eliene Magda de Assis (2) Joaquim Barbosa Matias Neto (3) Hayder Egg Gomes (4)

(1) Docente do PPGO PUC Minas e Patologista do Laboratório de Patologia Bucal da PUC Minas (2) Aluna do Curso de Doutorado – PPGO PUC Minas (3) Aluna do Curso de Mestrado Acadêmico – PPGO PUC Minas (4) Aluno do Curso de Mestrado Profissional – PPGO PUC Minas

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APOIO:

• FAPEMIG – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (CDS-APQ-01806/14; CDS-PPM-00653-16; CDS-APQ-01055/18)
• CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (437861/2018-0)
• CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Código de Financiamento 001)

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O Instituto Nacional do Câncer estimou, para cada ano do biênio 2018-2019, a ocorrência de 14.700 novos casos de neoplasias malignas de cavidade oral no Brasil, sendo 11.200 em homens e 3.500 em mulheres. O risco estimado é de 10,86 casos novos para cada 100 mil homens e de 3,28 casos novos para cada 100 mil mulheres em nosso país. Esses valores colocam o câncer de cavidade oral como o sexto mais comum em homens e o décimo terceiro mais comum em mulheres na população brasileira, considerando nesta classificação o câncer de pele não melanoma, a neoplasia maligna mais prevalente em nossa população (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2018).

A neoplasia maligna mais comum da boca é o carcinoma de células escamosas, também denominado carcinoma epidermoide ou carcinoma espinocelular. Esse tumor maligno, que se origina dos queratinócitos do epitélio de revestimento da mucosa oral, representa mais de 90% das neoplasias malignas da boca. Portanto, na maioria das vezes a denominação “câncer bucal”, “câncer de boca”, ou “câncer de cavidade oral” refere-se ao carcinoma de células escamosas, a despeito do fato de que outras neoplasias malignas podem acometer essa região.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do carcinoma de células escamosas de boca são tabaco e álcool. A radiação solar é um fator extremamente relevante para os tumores da semimucosa labial (vermelhão do lábio). A presença do vírus do papiloma humano – HPV (principalmente subtipos 16 e 18) vem sendo estudada como fator de risco para o carcinoma de células escamosas de boca, embora o papel desse vírus como agente causador do câncer de boca ainda não esteja tão bem estabelecido como no câncer de orofaringe. Os locais mais acometidos pelo tumor são lábio, língua, assoalho de boca e gengiva.

É extremamente relevante que os profissionais de saúde conheçam as formas de apresentação clínica do câncer de boca, ou seja, como essa doença se manifesta clinicamente. Um conjunto de exemplos interessantes e didáticos foi proposto por Neville et al. (2016), no livro texto de Patologia Oral mais utilizado no mundo atualmente.  Esses autores citam os seguintes exemplos de apresentação clínica do carcinoma de células escamosas de boca:

• Leucoplásica: a neoplasia se apresenta como uma mancha ou placa branca. Lembre-se… Nem toda mancha ou placa branca é um carcinoma… Entre os diagnósticos diferenciais podemos citar leucoplasia, líquen plano (em placa) e ceratose friccional. Veja abaixo um exemplo de carcinoma de células escamosas de boca com apresentação clínica leucoplásica, localizado em borda de língua:

• Eritroplásica: a neoplasia se apresenta como uma mancha ou placa vermelha. Mas… Nem toda mancha ou placa vermelha é um carcinoma… Entre os diagnósticos diferenciais podemos citar eritroplasia e líquen plano (erosivo). Veja abaixo um exemplo de carcinoma de células escamosas de boca com apresentação clínica eritroplásica, localizado em palato:

• Leucoeritroplásica: a neoplasia se apresenta como uma mancha ou placa vermelha e branca. Lembre-se… Nem toda mancha ou placa vermelha e branca é um carcinoma… Entre os diagnósticos diferenciais podemos citar leucoeritroplasia e líquen plano. Veja abaixo um exemplo de carcinoma de células escamosas de boca com apresentação clínica leucoeritroplásica, localizado em borda de língua, ventre de língua e assoalho bucal :

• Endofítica: a neoplasia se apresenta como uma úlcera. Essa apresentação clínica ilustra uma das formas mais conhecidas desse tumor: úlcera, de bordos endurecidos, que não cicatriza… Mas lembre-se que nem toda úlcera é um carcinoma… Entre os diagnósticos diferenciais podemos citar paracoccidioidomicose e úlcera traumática. Veja abaixo um exemplo de carcinoma de células escamosas de boca com apresentação clínica endofítica, localizado em rebordo alveolar inferior e assoalho de boca:

• Exofítica: a neoplasia se apresenta como uma massa tumoral. Lembre-se… Nem toda lesão exofítica é um carcinoma… Entre os diagnósticos diferenciais podemos citar processos proliferativos não neoplásicos (como o granuloma piogênico) e neoplasias malignas (como o linfoma). Veja abaixo um exemplo de carcinoma de células escamosas de boca com apresentação clínica exofítica, localizado em mucosa jugal e estendendo-se para mucosa labial:

Vale também ressaltar que, na maioria dos casos, o paciente não apresenta sintomatologia dolorosa, principalmente nas fases iniciais da doença. Isso é um dos fatores que contribui para que o paciente muitas vezes demore a procurar a ajuda de um profissional.

Finalmente, um ponto que merece destaque: após criterioso exame clínico e elaboração de hipóteses de diagnóstico, a biópsia incisional é o procedimento indicado para o diagnóstico, que deve ser confirmado pelo exame anatomopatológico. A biópsia pode ser realizada pelo cirurgião-dentista clínico geral, que apresenta as habilidades e competências necessárias a este procedimento. Entretanto, caso o profissional não se sinta seguro para realizar o procedimento, pode encaminhar o paciente a um estomatologista ou cirurgião bucomaxilofacial.

IMAGENS:

Imagens do arquivo do Departamento de Odontologia da PUC Minas.

REFERÊNCIAS:

ALMEIDA, O.P. Patologia oral. São Paulo: Artes Médicas, 2016.168 p.

INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Rio de Janeiro: Inca, 2018. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/estimativa/2018/

NEVILLE, B.W; DAMM, D.D.; ALLEN, C.M.; CHI, A.C. Patologia Oral & Maxilofacial. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 928p.

Quais são as lesões fundamentais da mucosa oral?

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Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas) 

Martinho Campolina Rebello Horta (1) 
Paulo Eduardo Alencar de Souza (1)   
Eliene Magda de Assis (2) 
Maria Inês Mantuani Pascoaloti (3)   
Hayder Egg Gomes (4) 

(1) Docente do PPGO PUC Minas e Patologista do Laboratório de Patologia Bucal da PUC Minas
(2) Aluna do Curso de Doutorado – PPGO PUC Minas
(3) Aluna do Curso de Mestrado Acadêmico – PPGO PUC Minas
(4) Aluno do Curso de Mestrado Profissional – PPGO PUC Minas

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Os processos patológicos se manifestam clinicamente na mucosa oral por meio de lesões fundamentais. A identificação do tipo de lesão fundamental apresentada pelo paciente é muito importante para a adequada elaboração de hipóteses de diagnóstico, bem como para a comunicação precisa entre os clínicos e patologistas.

Antes de descrevermos a coloração, o tamanho, a delimitação, a localização, os sintomas e as demais características associadas a uma lesão, devemos sempre definir: qual é a lesão fundamental?

As principais lesões fundamentais da mucosa oral serão descritas e ilustradas abaixo:

 

Mácula ou mancha: lesão caracterizada por alteração somente na cor da mucosa.

 

Erosão: lesão caracterizada pela atrofia do epitélio de revestimento da mucosa sem exposição do tecido conjuntivo subjacente (ou com exposição muito superficial do tecido conjuntivo subjacente).

 

Úlcera: lesão caracterizada por solução de continuidade da mucosa, ou seja, perda do epitélio de revestimento com exposição do tecido conjuntivo subjacente.

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Fissura: lesão caracterizada por solução de continuidade da mucosa, semelhante à úlcera. Entretanto, apresenta-se linear, estreita e profunda. 

 

Placa: lesão elevada, cuja extensão é bem maior que a altura.

 

Pápula: lesão elevada, circunscrita, de conteúdo sólido, com diâmetro de até 5 milímetros.

 

Nódulo: lesão elevada, circunscrita, de conteúdo sólido, com diâmetro maior que 5 milímetros.

 

Tumoral: massa elevada e de conteúdo sólido. É semelhante ao nódulo, do qual se diferencia por suas grandes dimensões.  

 

​Vesícula: lesão elevada, circunscrita, de conteúdo líquido, com diâmetro de até 3 milímetros.

 

Bolha: lesão elevada, circunscrita, de conteúdo líquido, com diâmetro maior que 3 milímetros. Na foto abaixo observam-se vesículas que coalesceram formando uma bolha.

 

IMAGENS:

Imagens do arquivo do Departamento de Odontologia da PUC Minas.

O que o cirurgião-dentista deve informar ao laboratório após realizar uma biópsia?

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Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas) 

Martinho Campolina Rebello Horta (1) 
Paulo Eduardo Alencar de Souza (1)  
Eliene Magda de Assis (2) 
Lilian de Barros (3) 
Hayder Egg Gomes (4) 

(1) Docente do PPGO PUC Minas e Patologista do Laboratório de Patologia Bucal da PUC Minas
(2) Aluna do Curso de Doutorado – PPGO PUC Minas
(3) Aluna do Curso de Mestrado Acadêmico – PPGO PUC Minas
(4) Aluno do Curso de Mestrado Profissional – PPGO PUC Minas

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Biópsia é a remoção de amostra de tecidos ou células de um organismo vivo com objetivo de estabelecer um diagnóstico por meio de análise microscópica.

O cirurgião-dentista, clínico geral ou especialista, muitas vezes encontra situações clínicas nas quais a realização da biópsia é necessária. Após a execução do procedimento, este profissional deve encaminhar o material coletado a um laboratório de anatomia patológica (laboratório de patologia) que realizará um exame anatomopatológico com a consequente elaboração de um laudo anatomopatológico.

O cirurgião-dentista especialista em Patologia Oral e Maxilofacial é o profissional responsável pela elaboração de laudos anatomopatológicos para diagnóstico das doenças da boca e estruturas anexas. Além da complexidade inerente à interpretação das características morfológicas macroscópicas e microscópicas das diferentes doenças da região bucomaxilofacial, uma das maiores dificuldades enfrentadas pelos patologistas é a descrição incompleta ou incorreta dos dados relativos ao material encaminhado para análise. O relato preciso desses dados é importante para a adequada execução do exame anatomopatológico, sendo de responsabilidade do profissional que realizou a  biópsia.

Nesse post abordaremos objetivamente os principais dados que devem ser informados ao patologista quando um material coletado por meio de biópsia é encaminhado para exame anatomopatológico. Esse relato é baseado principalmente na ficha de encaminhamento de material para exame anatomopatológico do Laboratório de Patologia Bucal da PUC Minas (disponível para download no final deste post) e na experiência vivenciada no dia a dia deste laboratório.

Entretanto, cabe ressaltar que em alguns laboratórios a descrição dos dados pode ser realizada no próprio receituário do profissional ou em guias específicas de encaminhamento. O mais importante é a qualidade dos dados!

•  DADOS DO PACIENTE:
  • Nome completo (sem abreviaturas)
  • Gênero
  • Idade
  • Profissão
  • Endereço e telefone para contato

• DADOS DO REMETENTE:
  • Nome completo
  • Endereço e telefone para contato

• DADOS DO MATERIAL COLETADO:
  • Que tipo de material você coletou?
    • O material coletado é tecido mole, tecido duro ou ambos? Ou trata-se de esfregaço citológico?
  • Como o material foi coletado?
    • Você coletou o material por meio de biópsia incisional, biópsia excisional, raspagem ou punção aspirativa por agulha fina (PAAF)?
      • Biópsia incisional: biópsia na qual apenas parte da lesão é removida. Opção mais comum quando há suspeita de malignidade ou quando as dimensões da lesão são extensas, entre outras indicações.
      • Biópsia excisional: biópsia na qual toda a lesão é removida. Opção mais comum quando não há suspeita de malignidade e quando as dimensões da lesão não são extensas, entre outras indicações.
      • Raspagem: coleta de material por meio de raspagem com espátula, para realização de análise citológica (procedimento denominado citologia espoliativa). Pode ser uma opção interessante para auxiliar o diagnóstico de doenças como candidíase, paracoccidioidomicose e herpes, entre outras.
      • Punção aspirava por agulha fina (PAAF): retirada de pequena porção de tecido por aspiração por meio de agulha fina para análise  citológica. Geralmente indicada para o diagnóstico de nódulos ou massas palpáveis ou visualizados por meio de exame de imagem, como nódulos em parótida ou na região cervical, entre outros.
    • Observação importante: Durante a avaliação de lesões intraósseas da região bucomaxilofacial é muito comum a realização de um procedimento denominado punção aspirativa. Neste procedimento realiza-se uma aspiração com seringa acoplada a agulha de grosso calibre após sua introdução no interior da lesão. Para a elaboração das hipóteses de diagnóstico, é muito importante que o profissional observe o tipo de material que foi aspirado durante este procedimento: nenhum material; líquido amarelo citrino; líquido ou material pastoso amarelado semelhante a queratina; líquido sanguinolento, entre outros. Apesar da existência de estudos avaliando o potencial diagnóstico da análise bioquímica do fluido obtido durante a punção aspirativa, esta análise ainda apresenta limitações e não é realizada como rotina nos laboratórios. Portanto, a princípio, não há necessidade de enviar ao laboratório o material coletado durante a punção aspirativa. Cabe destacar que é muito importante informar ao patologista o que foi visualizado durante a realização da punção aspirativa.

• DADOS DA LESÃO:
  • Qual é o número de lesões?
    • O paciente apresenta uma única lesão ou lesões múltiplas?
  • A lesão está associada a sintomas ou o paciente é assintomático?
  • Qual é a lesão fundamental apresentada pelo paciente?
    • Mácula ou mancha (lesão caracterizada por alteração apenas na cor da mucosa)
    • Úlcera (lesão caracterizada por solução de continuidade da mucosa, ou seja, perda do epitélio de revestimento com exposição do tecido conjuntivo subjacente)
    • Erosão (lesão caracterizada pela perda parcial do epitélio de revestimento, sem exposição do tecido conjuntivo)
    • Placa (lesão elevada e não removível à raspagem, cuja extensão é bem maior que a altura)
    • Pápula (lesão elevada, circunscrita, de conteúdo sólido, com diâmetro de até 5 milímetros)
    • Nódulo (lesão elevada, circunscrita, de conteúdo sólido, com diâmetro maior que 5 milímetros)
      • Pápulas e nódulos podem ser pediculados (quando o diâmetro de sua base é menor que o maior diâmetro da lesão) ou sésseis (quando sua base representa a região de maior diâmetro da lesão)
    • Vesícula (lesão elevada, circunscrita, de conteúdo líquido, com diâmetro de até 3 milímetros)
    • Bolha (lesão elevada, circunscrita, de conteúdo líquido, com diâmetro maior que 3 milímetros)
    • Tumefação ou aumento de volume (termo geralmente utilizado na presença de lesões intraósseas que promovem expansão visível ao exame físico)
    • Sem alterações clínicas (termo geralmente utilizado na presença de lesões intraósseas que não promovem expansão visível ao exame físico)
• Qual é a cor da lesão?
  • Semelhante à da mucosa bucal, vermelha, branca, castanha, negra, cinza, azul ou outra (especificar)?
• Qual é o tempo de evolução da lesão?​
  • Você conseguiu determinar durante a anamnese qual foi o tempo aproximado de evolução da lesão em dias, meses ou anos? Caso contrário informe que esse tempo é indeterminado.
• Qual é o tipo de manifestação da lesão?
  • A lesão é primária (ocorreu pela primeira vez) ou é recorrente (já havia ocorrido anteriormente e retornou)? Uma observação importante: o fato de uma lesão ser recorrente não elimina a necessidade de um novo exame anatomopatológico após sua remoção. Na verdade, a recorrência é um fator que reforça a necessidade desse novo exame. Pode ocorrer alteração no diagnóstico após o exame de uma lesão recorrente…
• A lesão é isolada ou é secundária à alguma doença sistêmica? Úlceras na mucosa bucal podem ser uma manifestação isolada como, por exemplo, ulcerações traumáticas. Entretanto, podem também representar a manifestação secundária de uma doença mucocutânea, como o pênfigo vulgar.
• Qual é o tamanho da lesão?
  • ​Especifique pelo menos duas dimensões da lesão. Não se esqueça de informar a unidade de medida (milímetros? centímetros?). Note que esse dado não se refere ao tamanho do fragmento removido (que inclusive será mensurado durante o exame anatomopatológico macroscópico). Refere-se ao tamanho da lesão observada no paciente.
• Qual é a localização da lesão?
  • Seja preciso e detalhista. Evite colocações genéricas como “boca”, “mucosa bucal” ou “mandíbula”. Evite abreviaturas como D (direito?) ou E (esquerdo?).
• A lesão apresenta características radiográficas?
  • Caso apresente, especifique essas características! Comece informando se a imagem é radiolúcida, radiopaca ou mista ao exame radiográfico (no caso de tomografia os termos são hipodensa, hiperdensa ou mista) . A imagem é bem delimitada ou mal delimitada? Há reabsorção ou deslocamento de dentes? Há abaulamento ou rompimento das corticais ósseas?
• Há informações complementares que você considera importante?
  • Relate informações como hábitos nocivos (tabagismo, por exemplo), doenças prévias ou atuais que podem ser relevantes para o diagnóstico, observações relevantes do procedimento cirúrgico (como, por exemplo, se a lesão foi facilmente destacada do osso normal adjacente).
• Quais são suas hipóteses de diagnóstico?
  • ​Cite uma ou mais hipóteses de diagnóstico relevantes, baseadas no quadro clínico e/ou radiográfico apresentado pelo paciente. Lembre-se de um ponto fundamental: se você não tem pelo menos uma hipótese de diagnóstico, não realize a biópsia antes de estudar o caso, discuti-lo com alguém mais experiente e elaborar pelo menos uma hipótese…
• DICAS IMPORTANTES
  • Utilize letra legível;
  • Evite abreviaturas;
  • Se possível, para lesões intraósseas, encaminhe os exames de imagem ao patologista;
  • Caso tenha alguma dúvida ao receber o resultado do exame anatomopatológico, entre em contato com o patologista.
    

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Clique no link abaixo e faça o download da ficha de encaminhamento de material para exame anatomopatológico do Laboratório de Patologia Bucal da PUC Minas:

Ficha de encaminhamento de material para exame anatomopatológico – Laboratório de Patologia Bucal da PUC MinasDownload

O MICROSCÓPIO ELETRÔNICO DE VARREDURA E SUAS APLICAÇÕES PARA BIOMATERIAIS

Melissa Braga de Carvalho (1)

Dayane Ferreira Resende (2)

Vitória Netto de Albuquerque (2)

Vinicius de Paiva Gonçalves (3

Elton Gonçalves Zenóbio (3)

Fernando Antônio Mauad de Abreu (3)

1)Discente do Curso de graduação em Odontologia – PUC Minas

2) Discentes do curso de Mestrado Acadêmico em Clínicas odontológicas – PPGO PUC Minas

3) Docentes do PPGO PUC Minas

O microscópio eletrônico de varredura (MEV), do inglês Scanning Electron Microscopes (SEM), é um tipo de microscópio eletrônico capaz de produzir imagens de alta resolução, de aparência tridimensional, da estrutura superficial de uma amostra, em aumentos muito superior ao da microscopia ótica. Nesse sentido além da escala micrométrica, a microscopia eletrônica de varredura pode atingir a escala nanométrica, próximo de 1nm. Além de avaliar os aspectos topográficos, essa técnica possibilita verificar a composição química e sua distribuição espacial, sobre essa superfície analisada. A imagem é formada por meio da varredura de sua superfície por um feixe de elétrons, o qual emite elétrons secundários (interação de um feixe primário com a superfície de interesse) e a imagem final produzida é projetada em uma tela de computador, para observação e seleção da imagem a ser analisada (FIGURA 1).  

Em odontologia, o MEV é amplamente utilizado na análise de superfícies de diversas estruturas, biológicas e não biológicas, como por exemplo: o biofilme bacteriano, biomateriais e materiais odontológicos, instrumentais e superfícies dentárias. Para a análise de biomateriais, trabalha-se na ordem de micrometros, com aumentos próximos de até 10.000x.  (FIGURA 2).

Amostras biológicas, como os biomateriais utilizados em enxertos, precisam ser preparadas para análise pelo MEV. O funcionamento do equipamento está relacionado à presença de um filamento de Tungstênio que gera um feixe de elétrons, guiado por um sistema de bobinas de deflexão, realizando assim, uma varredura da superfície da amostra, ponto a ponto. Desta forma, essa superfície a ser analisada exige ser uma condutora de elétrons. Em amostras que não são condutoras de elétrons, é necessário fazer um recobrimento (20-30 nm de espessura) com metal, de preferência ouro, visando prover ou aumentar a condutividade da superfície da amostra. Este procedimento é denominado metalização. Para a metalização, as amostras são montadas em suportes próprios, conhecidos como stubs, fixadas por fitas de carbono, em seguida são inseridas em um equipamento conhecido como metalizador, onde serão recobertas por uma fina camada de ouro (FIGURA 3).

Após o processo de metalização, as amostras são colocadas dentro do equipamento e, em seguida é acionado o vácuo, com a finalidade de evitar colisão dos feixes de elétrons com moléculas do ar. (FIGURA 4). Então é liberado um feixe de elétrons que incide sobre a amostra, excitando os elétrons externos dos átomos superficiais, mudando seus níveis energéticos. Ao retornarem para sua posição inicial, os elétrons liberam a energia adquirida que é emitida em comprimento de onda no espectro de raios-x. Um detector instalado na câmara de vácuo do MEV mede a energia associada a esse elétron e reflete uma imagem na tela, e a partir desta imagem são feitas as análises necessárias.

Com as imagens geradas pelo MEV, outras duas ferramentas podem ser aplicadas para complementar a análise das amostras, a Espectroscopia por Energia Dispersiva, do inglês Energy-dispersive spectroscopy (EDS) ou Energy-dispersive X-ray spectroscopy (EDX). Essa ferramenta permite caracterizar a química microscópica da superfície da amostra, identificando quais elementos químicos a constituem. Uma outra análise complementar é o MAPA, em que é feito o mapeamento da distribuição superficial dos elementos químicos identificados pelo EDS (FIGURA 5).

REFERÊNCIAS:

Cressa L, Fell J, Pauly C, Hoang QH, Mücklich F, Herrmann HG, Wirtz T, Eswara S. A FIB-SEM Based Correlative Methodology for X-Ray Nanotomography and Secondary Ion Mass Spectrometry: An Application Example in Lithium Batteries Research. Microsc Microanal. 2022 Sep 8:1-6. doi: 10.1017/S1431927622012405. Epub ahead of print. PMID: 36073058.

De Castro O, Audinot JN, Hoang HQ, Coulbary C, Bouton O, Barrahma R, Ost A, Stoffels C, Jiao C, Dutka M, Geryk M, Wirtz T. Magnetic Sector Secondary Ion Mass Spectrometry on FIB-SEM Instruments for Nanoscale Chemical Imaging. Anal Chem. 2022 Aug 2;94(30):10754-10763. doi: 10.1021/acs.analchem.2c01410. Epub 2022 Jul 21. PMID: 35862487; PMCID: PMC9352148.

Gholinia A, Curd ME, Bousser E, Taylor K, Hosman T, Coyle S, Shearer MH, Hunt J, Withers PJ. Coupled Broad Ion Beam-Scanning Electron Microscopy (BIB-SEM) for polishing and three dimensional (3D) serial section tomography (SST). Ultramicroscopy. 2020 Jul;214:112989. doi: 10.1016/j.ultramic.2020.112989. Epub 2020 Apr 24. PMID: 32416435.

Goggin P, Ho EML, Gnaegi H, Searle S, Oreffo ROC, Schneider P. Development of protocols for the first serial block-face scanning electron microscopy (SBF SEM) studies of bone tissue. Bone. 2020 Feb;131:115107. doi: 10.1016/j.bone.2019.115107. Epub 2019 Oct 24. PMID: 31669251; PMCID: PMC6961117.

Iwasaki H, Ichinose S, Tajika Y, Murakami T. Recent technological advances in correlative light and electron microscopy for the comprehensive analysis of neural circuits. Front Neuroanat. 2022 Nov 30;16:1061078. doi: 10.3389/fnana.2022.1061078. PMID: 36530521; PMCID: PMC9748091.

Koga D, Kusumi S, Shibata M, Watanabe T. Applications of Scanning Electron Microscopy Using Secondary and Backscattered Electron Signals in Neural Structure. Front Neuroanat. 2021 Dec 2;15:759804. doi: 10.3389/fnana.2021.759804. PMID: 34955763; PMCID: PMC8693767.

Lewczuk B, Szyryńska N. Field-Emission Scanning Electron Microscope as a Tool for Large-Area and Large-Volume Ultrastructural Studies. Animals (Basel). 2021 Nov 27;11(12):3390. doi: 10.3390/ani11123390. PMID: 34944167; PMCID: PMC8698110.

BIOMATERIAIS PARA ENXERTIA EM SEIO MAXILAR. QUAIS CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUIMICAS E ESTRUTURAIS DEVO CONSIDERAR?

Programa de pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Gianfilippo Machado Cornacchia (1)

Polianne Alves Mendes(1)

Vitória Netto de Albuquerque (2)

Dayane Ferreira Resende (2)

Fernando Antônio Mauad de Abreu (2)

Elton Gonçalves Zenóbio(3)

Vânia Eloisa de Araújo Silva(3)

(1) Discente do curso de Doutorado Acadêmico em Clínicas odontológicas PPGO PUC Minas

(2) Discente do curso de Mestrado Acadêmico em Clínicas odontológicas PPGO PUC Minas

(3) Docente do PPGO PUC Minas

Os biomateriais são definidos como uma substância projetada para atuar direcionando as interações com componentes de sistemas vivos, durante o curso de qualquer procedimento terapêutico ou diagnóstico. No campo da saúde, a substituição e/ou o aumento de tecidos biológicos sempre foi um tema de importância, isso fez com que houvesse uma evolução de produtos naturais que perdura por mais de três milênios da história humana, resultando em substâncias complexas transformadas artificialmente e que hoje, para suprir essa demanda, são produzidos de formas diversas a partir de metais, cerâmicas, polímeros e compósitos (DALAPICULA et al., 2006; WILLIAMS, 2008; MARIN, BOSCHETTO e PEZZOTTI, 2020).

Os biomateriais substitutos ósseos podem ser classificados de acordo com sua origem, quanto suas propriedades ou resposta biológica (BAUER; MUSCHLER, 2000). Em relação a origem podem ser chamados de: autógenos quando obtidos do próprio indivíduo; Singênico substitutos obtidos entre indivíduos geneticamente idênticos (gêmeos), homógenos ou aloenxertos obtidos de doadores da mesma espécie; xenógenos ou enxerto heterógenos provenientes de doadores de espécies diferentes, fitogênicos que são biomateriais originários de plantas, em especial algas e enxertos aloplásticos obtidos de forma sintética (BAUER; MUSCHLER, 2000; OLIVER KLEIN e AL-NAWAS, 2011). Em relação as propriedades podem ser classificados como osteocondutores, osteoindutores ou osteogênicos. Já em relação a resposta biológica como bioinertes, biotolerantes ou bioativos (BURG; PARTER; KELLAN, 2000).

Assim essas substâncias integram os tecidos vivos de acordo com suas propriedades físico-químicas. Propriedades físicas que são específicas à área de superfície ou formato (bloco, partícula) e à porosidade (denso, macro ou micro poroso) e às propriedades químicas relacionadas a razão molar cálcio/fosfato, composição química, grau de impureza e substituição iônica na estrutura atômica (BURG; PARTER; KELLAN, 2000; MISCH, 2000).

As características estruturais dos biomateriais substitutos ósseos, utilizados em em odontologia, estão relacionadas desde a organização atômica em escala nanométrica, até́ ao nível da macroestrutura em escala milimétrica (TURRER; FERREIRA, 2008).

No procedimento cirúrgico de elevação da membrana do seio maxilar e enxertia com substitutos ósseos, os biomateriais mais utilizados são os de origem aloplástica e xenógena. Sendo os biomateriais aloplásticos mais utilizados as hidroxiapatitas sintéticas, fosfato tricálcico, bifásicos, biovidros e vitrocerâmicas, obtidos por meio de processamentos específicos em laboratório. Entre os xenógenos estão aqueles obtidos por meio da desproteinização do osso de origem bovina, porcina e equina, por meio de processos termoquímicos, que removem a porção orgânica do biomaterial (SCHOPPER et al., 2005; RODOLFO et al., 2017).

Parte da resposta biológica produzida por um biomaterial é condicionada por suas propriedades físico-químicas e estruturais (TRAJKOVSKI et al., 2018). São elas: porosidade, granulometria, morfologia, cristalinidade e razão cálcio/fosfato para o biomaterial (Figura 1).

Figura 1: Características físico-químicas e estruturais dos biomateriais aloplásticos e xenógenos de origem animal (OONISHI et al., 1999; KARAGEORGIOU e KAPLAN, 2005; YANG, DENNISON e ONG, 2005; CONZ et al., 2010; GUASTALDI, APARECIDA, 2010; Figueiredo et al., 2013; TRAJKOVSKI et al., 2018)

Diante dos aspectos que envolvem o sucesso de uma cirurgia de levantamento do seio maxilar utilizando biomateriais xenogênicos ou aloplásticos, as características físico-químicas e estruturais são fatores determinantes no resultado da técnica. O atual conhecimento científico disponível sugere que as características mais importantes desses biomateriais são uma alta porosidade das partículas, um tamanho médio de 2,0 mm, formas poligonais, uma maior razão Ca/P no biomaterial e uma alta cristalinidade (FIGUEIREDO et al., 2013; TRAJKOVSKI et al., 2018).

Figura 2: (A) Acomodação de biomaterial de origem aloplástica durante procedimento de elevação de seio maxilar. (B) Biomaterial completamente inserido na ferida cirúrgica durante o procedimento. Fonte: Clínica Cirúrgica do Mestrado Profissional em Implantodontia PUC Minas

Figura 3: Biomaterial de origem xenógena acomodado durante procedimento de elevação de seio maxilar. Fonte: Clínica Cirúrgica do Mestrado Profissional em Implantodontia PUC Minas.

REFERÊNCIAS

Bauer, T.W., & Muschler, G.F. (2000). Bone graft materials: an overview of the basic science. Clinical Orthopaedics and Related Research, 371, 10-27.

Burg, K.J., Porter, S., & Kellam, J.F. (2000). Biomaterial developments for bone tissue engineering. Biomaterials, 21, 2347-2359.

Conz, M.B., Campos, C.N., Serrão, S.D., Soares, G.A., & Vidigal Júnior, G.M. (2010). Caracterização físico-química de doze biomateriais utilizados como enxertos ósseos na Implantodontia. ImplantNews, 7, 541-546.

Cornacchia, G. M. Eficácia das características físico-químicas e estruturais dos biomateriais na formação óssea após elevação de seio maxilar: revisão sistemática da literatura. 2021. 65 f. Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Disponível em: <http://www.biblioteca.pucminas.br/teses/Odontologia_GianfilippoMachadoCornacchia_19288_Textocompleto.pdf.&gt; Acesso em: 3 nov. 2021.

Dalapicula, S.S., Vidigal Junior, G.M., Conz, M.B., & Cardoso, E.S. (2006). Características físico-químicas dos biomateriais utilizados em enxertias ósseas. Uma revisão crítica. ImplantNews, 3, 487-491.

Figueiredo, A S. Estudo in Vivo De Caracterização Da Reacção Inflamatória pós Implantação De Biomateriais à Base De Hidroxiapatite Para Aplicação Em Medicina Dentária. 2013. Tese de Doutorado. Universidade de Coimbra.

Guastaldi, A.C., & Aparecida, A.H. (2010). Fosfatos de cálcio de interesse biológico: importância como biomateriais, propriedades e métodos de obtenção de recobrimentos. Química Nova, 33, 1352-1358. doi: 10.21577/0100- 4042.20170716

Karageorgiou, V., & Kaplan, D. (2005). Porosity of 3D biomaterial scaffolds and osteogenesis. Biomaterials, 26, 5474-5491. doi: 10.1016/j.biomaterials.2005.02.002.

Marin E, Boschetto F, Pezzotti G. (2020). Biomaterials and biocompatibility: An historical overview. J Biomed Mater Res A. 1;108(8):1617-1633.

Misch, C.E. (2000). Biomateriais utilizados em implantes dentários. In: Implantes dentários contemporâneos (2a ed.). São Paulo: Editora Santos, p. 271-302.

Oliver Klein, M; AL-NAWAS, B. For which clinical indications in dental implantology is the use of bone substitute materials scientifically substantiated? Systematic review, consensus statements and recommendations of the 1st DGI Consensus Conference in September 2010, Aerzen, Germany. European Journal of Oral Implantology, v. 4, 2011.

Oonishi, H. L. L. H. J. W. F. S. E. T. S. K. H. I., Hench, L. L., Wilson, J., Sugihara, F., Tsuji, E., Kushitani, S., & Iwaki, H. (1999). Comparative bone growth behavior in granules of bioceramic materials of various sizes. Journal of Biomedical Materials Research: An Official Journal of The Society for Biomaterials, The Japanese Society for Biomaterials, and the Australian Society for Biomaterials, v. 44, n. 1, p. 31-43, 1999.

Rodolfo, L. M., Machado, L. G., Betoni-Júnior, W., Faeda, R. S., Queiroz, T. P., & de Souza Faloni, A. P. (2017). Substitutos ósseos alógenos e xenógenos comparados ao enxerto autógeno: reações biológicas. Revista Brasileira Multidisciplinar-ReBraM, 20(1), 94-105.

Schopper, C., Moser, D., Goriwoda, W., Ziya‐Ghazvini, F., Spassova, E., Lagogiannis, G., … & Ewers, R. (2005). The effect of three different calcium phosphate implant coatings on bone deposition and coating resorption: A long‐term histological study in sheep. Clinical oral implants research, 16(3), 357-368.

Turrer, C.L., & Ferreira, F.P.M. (2008). Biomateriais em cirurgia craniomaxilofacial: princípios básicos e aplicações: revisão de literatura.Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, 23, 234-239.

Williams, D.F. (2008). On the mechanisms of biocompatibility. Biomaterials,29, 2941-2953. doi: 10.1016/j.biomaterials.2008.04.023.

Yang Y, Dennison D, Ong JL. (2005). Protein adsorption and osteoblast precursor cell attachment to hydroxyapatite of different crystallinities. Int J Oral Maxillofac Implants. 20(2):187-92.

O IPR E SEU IMPACTO NA ESTÉTICA DO SORRISO

Programa de pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)  

Víctor Lopes Soares (1)

Igor Camargos Duarte (2)

Izabella Lucas de Abreu Lima (3) 

(1) Aluno do curso de Mestrado Profissional em Ortodontia – PPGO PUC Minas 

(2) Aluna do curso de Graduação em Odontologia – PUC Minas 

(3) Docente do PPGO PUC Minas 

 O IPR (Interproximal Removal), é uma técnica amplamente utilizada na ortodontia, podendo ser indicada em tratamentos tanto com aparelhos fixos, quanto com alinhadores dentários. Esse procedimento consiste na redução das superfícies proximais dos dentes, por meio de brocas ou lixas, com o objetivo de formar pequenos diastemas, criando espaço para movimentação dentária. Esse recurso é muito utilizado para corrigir apinhamentos leves, principalmente na região de incisivos inferiores (CHUDASAMA, 2007).

Para a realização dessa técnica deve-se analisar a severidade do apinhamento com base na discrepância negativa de espaço no arco e diagnóstico clínico intraoral, a fim de determinar a quantidade necessária de desgaste para a correção. A utilização de radiografias para a avaliação da espessura de esmalte presente é também um fator preponderante para determinar a quantidade de esmalte que poderá ser removido sem causar danos ao paciente (LIVAS, 2013).

Antes de utilizar a técnica recomenda-se a finalização das fases de alinhamento e nivelamento dentário com o objetivo de corrigir as rotações e mal posicionamentos a fim de estabelecer pontos de contato adequados. Para se ter uma melhor visualização do campo durante o procedimento e um acesso mecânico adequado, são indicados o uso de molas helicoidais, separadores ou cunhas de madeira. A proteção dos tecidos interdentais durante o procedimento pode ser feita com o uso de um fio chamado indicator wire que por conta da sua higidez protege o tecido mole de tira (colocando entre a broca e o tecido evita-se possíveis lacerações). Essa proteção é muito importante para os pacientes mais jovens, pois as regiões interdentais são totalmente preenchidas pelos tecidos (CHUDASAMA, 2007).

A redução do esmalte mésio-distal pode ser realizada por métodos manuais ou mecânicos. Não se recomenda a utilização de tiras abrasivas manuais antes de se realizar o alinhamento dos dentes por ser um processo demorado, pouco aplicável aos dentes posteriores e por produzir sulcos residuais irreversíveis nas superfícies tratadas. Atualmente, as tiras manuais são empregadas apenas em casos menores de remoção de esmalte (0,2 e 0,3 mm) e como procedimento inicial ou final de acabamento para manter a anatomia dentária (LIVAS, 2013). Outras alternativas para a redução são brocas com ponta diamantada, discos diamantados ou discos de segmento adaptados a um contra ângulo com movimento de oscilação. O ortodontista deve ser conservador ao iniciar os procedimentos de remoção, sendo a quantidade de esmalte máxima que poderá ser removida é de aproximadamente 1mm (0,5 mm por superfície proximal), variando de acordo com a anatomia e espessura individual do dente e paciente (CHUDASAMA, 2007).

Com o objetivo de realizar o polimento das regiões interproximais, é recomendável utilizar uma ponta diamantada triangular em forma de cone, juntamente com discos de areia fina e tiras de lixa diamantada. É importante arredondar as regiões interproximais para garantir uma morfologia adequada e evitar pontos de contato pontiagudos. Além disso, as paredes proximais devem ser contornadas para apresentar uma textura adequada e garantir que os dentes se movam de forma suave e natural durante o tratamento. O polimento deve ser realizado com cuidado para evitar o excesso de remoção de esmalte e danificar a saúde dental (LIVAS, 2013).

Para obter um melhor controle e evitar desgaste em excesso, é recomendável que as reduções interproximais sejam realizadas de forma sequencial, trabalhando dos dentes posteriores para os anteriores, nos segmentos vestibulares e movendo os dentes distalmente. Em vez de realizar todas as reduções em uma única consulta, o mais recomendável é consolidar o espaço e repetir a sequência de reduções nas visitas subsequentes até que haja espaço suficiente para resolver o problema. Dessa forma, é possível controlar a quantidade de espaço criado a cada visita e minimizar o risco de remover excesso de esmalte interdental (CHUDASAMA, 2007).

            O IPR é recomendado em várias situações em que é necessário criar espaço entre os dentes. As principais indicações incluem a correção de apinhamento dental, discrepâncias de tamanho que possam afetar a aparência estética do sorriso, a prevenção de recidivas após tratamento ortodôntico, eliminação do triangulo negro (black space[UdMO1] ) e redução do perímetro do arco. Com o IPR, é possível alcançar resultados estéticos e funcionais satisfatórios, contribuindo para a saúde bucal e o bem-estar dos pacientes (LIVAS, 2013).

            Existem algumas situações em que o IPR é contraindicado. Nos casos de pacientes que apresentem hipersensibilidade dentária ou dentes muito pequenos sem suas superfícies dentárias integras e espessas o suficiente, o desgaste não pode ser realizado, com o risco prejudicar a harmonia entre os dentes, sua estética e estrutura. Além disso, o IPR pode afetar a função dos dentes, como a mastigação e a fala. Também é importante destacar que a técnica de redução interproximal pode não ser indicada para pacientes que apresentam um alto grau de apinhamento dentário, uma vez que o desgaste necessário para corrigir o problema seria excessivo e poderia comprometer a estrutura dos dentes. É importante ressaltar, no entanto, que o IPR pode ser utilizada como uma ferramenta ou aliado para auxiliar na solução desses casos mais complexos, porém, é preciso que seja realizada com critério e planejamento adequados para minimizar eventuais riscos de danos aos dentes e garantir o sucesso do tratamento (LIVAS, 2013).

De acordo com a literatura disponível, a técnica de redução interproximal do esmalte é considerada uma modalidade terapêutica eficaz na conduta ortodontôntica. Quando realizada adequadamente e em circunstâncias específicas, essa técnica pode ajudar a alcançar os objetivos do tratamento sem comprometer a integridade dos tecidos dentários e periodontais. Além disso, ortodontista deve avaliar cada caso individualmente e considerar as necessidades específicas do paciente antes de optar pela técnica de redução interproximal do esmalte. Dessa forma, é possível utilizar o IPR como uma ferramenta valiosa no tratamento ortodôntico, desde que seja realizada com cautela e dentro de um contexto clínico bem estabelecido.   

REFERÊNCIAS 

LIVAS, Christos; JONGSMA, Albert Cornelis; REN, Yijin. Enamel reduction techniques in orthodontics: a literature review. The open dentistry journal, v. 7, p. 146, 2013. 

CHUDASAMA, Dipak; SHERIDAN, John J. Guidelines for contemporary air-rotor stripping. Journal of Clinical Orthodontics, v. 41, n. 6, p. 315, 2007. 

ZHONG, Mei et al. Clinical evaluation of a new technique for interdental enamel reduction. Journal of Orofacial Orthopedics/Fortschritte der Kieferorthopädie, v. 61, p. 432-439, 2000. 

UTILIZAÇÃO DO MÉTODO DE TANAKA E JOHNSTON PARA A PREDIÇÃO DE TAMANHO DE DENTES PERMANENTES NÃO ERUPCIONADOS.

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas

(PPGO PUC Minas)

Clara Sette Câmara Calixto¹

Júlia Franzot Castilho¹

Yasmin Almeida Marchesotti Lara²

Flávio Ricardo Manzi³

Diogo de Azevedo Miranda³

Izabella Lucas de Abreu Lima³

¹ Aluna do curso de Mestrado Profissional em Ortodontia – PPGO PUC Minas

²Aluna do curso de Graduação em Odontologia – PUC Minas

³Docente do PPGO PUC Minas

Uma importante ferramenta utilizada para determinação de diagnóstico e para se alcançar o planejamento ideal é a análise de modelos (HAMBIRE, C.U., et al, 2015). Ela pode auxiliar na prevenção e intervenções de problemas ou fornecer condições mais favoráveis para futuras correções. Os modelos de estudo, além de fornecerem informações como más posições dentárias, apinhamentos, relação molar, classificação de Angle, formato das arcadas, diastemas, sobressaliência, sobremordida e assimetrias, possibilita a execução de análises detalhadas da oclusão (NUVVULA, S., et al., 2016).

Existem diversas possibilidades de se utilizar modelos associados a distintas análises e fases do desenvolvimento da dentadura. As análises de dentadura mista, são obtidas a partir das distâncias mésio-distais de grupos de dentes e têm como principal objetivo permitir a avaliação da diferença entre a largura mésio-distal dos caninos e molares decíduos, e os caninos permanentes e pré-molares (NUVVULA, S., et al., 2016). Sendo assim, com base na diferença entre o tamanho dos dentes decíduos e permanentes é possível estimar se haverá ou não espaço para a correta acomodação dos dentes permanentes na região mesial ao primeiro molar permanente. Essas análises possibilitam a realização de um bom planejamento e a execução de uma abordagem preventiva e/ou interceptativa, conforme necessário (NUVVULA, S., et al., 2016).

Essa análise é um critério importante para determinar se o plano de tratamento ortodôntico envolverá extrações, manutenção de espaço, ganho de espaço ou apenas o monitoramento da oclusão e acompanhamento periódico do paciente (HAMBIRE, C.U., et al, 2015).

Entre os métodos aplicados na análise de espaço, a equação de Tanaka e Johnston é amplamente utilizada, por demonstrar uma boa confiabilidade, simplicidade e rápida utilização (HAMBIRE, C.U., et al, 2015). É realizada a partir da correlação dos diâmetros mésio-distais das coroas dos incisivos inferiores permanentes irrompidos como preditor para estimar o tamanho dos caninos e pré-molares não irrompidos, tanto no arco inferior quanto no arco superior (THIMMEGOWDA, U., et al., 2017).

O estudo é feito a partir da obtenção de um modelo de gesso de cada indivíduo e em seguida, são realizadas medidas da mesial do primeiro molar permanente à mesial do canino decíduo em ambas hemi-arcadas do arco inferior e do arco superior, e do diâmetro mésio-distal dos incisivos inferiores permanentes (THIMMEGOWDA, U., et al., 2017). Essas medidas são obtidas com o auxílio de um compasso de ponta seca ou paquímetro: posiciona-se as pontas do instrumento na base óssea do modelo e verifica-se o tamanho do espaço com o auxílio de uma régua (WHITE, L. M., et al., 2021) (Figura 1).

Figura 1: Compasso de ponta seca.

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE TANAKA E JOHNSTON

Essa análise é dividida em 3 momentos:1. Cálculo do espaço presente (EP): Espaço que está disponível para a irrupção dos dentes. É o perímetro ósseo medido da mesial do canino decíduo à mesial do 1º molar permanente de ambas hemi-arcadas; e da mesial do canino decíduo à mesial de canino decíduo homólogo. Esta medida dos dentes anteriores deve ser feita em partes para respeitar a curvatura presente na base óssea (Figura 2 e 4).

2. Cálculo do espaço requerido (ER): É o espaço necessário para a irrupção dos dentes. É a soma do diâmetro mésio distal dos 4 incisivos inferiores permanentes (Figura 3 e 5).

3. Cálculo da discrepância de modelo (DM): Permite precisão do espaço no arco para o correto alinhamento dos dentes. É o resultado da subtração entre espaço requerido e o espaço presente, portando DM = EP-ER.

• 

  Figura 2: EP no modelo inferior

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  Figura 3: ER no modelo inferior  

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  Figura 4: cálculo para obter EP

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  Figura 5: ER

Fórmula da análise de Tanaka e Johnston:

ER= ∑ 4 INCISIVOS ↓ ÷ 2 + 10,5

(É a soma dos 4 incisivos inferiores divido por 2, mais 10,5 – para mandíbula).

ER= 24 ÷ 2 + 10,5 = 22,5

Com base na análise e no resultado da discrepância de modelo, que foi igual a zero, conclui-se que no arco dental inferior, tem-se o espaço exato para a irrupção de caninos e pré-molares permanentes.

A detecção indevida da falta de espaço pode causar uma série de consequências, como decisões terapêuticas incorretas e irreversíveis (THIMMEGOWDA, U., et al., 2017). Dessa forma, o método de Tanaka e Johnston têm se mostrado eficaz para predizer a soma dos diâmetros mésio-distais de caninos e pré-molares e de acordo com a literatura, sua aplicabilidade na análise de modelos da dentição mista trouxe resultados altamente significativos (WHITE, L. M., et al., 2021).

REFERÊNCIAS

HAMBIRE, C.U., et al. Evaluation of validity of Tanaka-Johnston analysis in Mumbai school children. Contemporary clinical dentistry vol. 6,3 (2015): 337-40.

NUVVULA, S., et al. Primary Dentition Analysis: Exploring a Hidden Approach. International journal of clinical pediatric dentistry vol. 9,1 (2016): 1-4.

THIMMEGOWDA, U., et al. Applicability of Tanaka Jhonston Method and Prediction of Mesiodistal Width of Canines and Premolars in Children. Journal of clinical and diagnostic research: JCDR vol. 11,6 (2017): ZC16-ZC19.

WHITE, L. M., et al. Accuracy of Model Estimation versus Tanaka and Johnston Arch Length Analysis. The Journal of clinical pediatric dentistry vol. 45,1 (2021): 54-57.

SUPERPOSIÇÃO CEFALOMÉTRICA E SUA IMPORTÂNCIA PARA A ORTODONTIA

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas) 

Clara Sette Câmara Calixto¹

Wendel Yann Costa Alves²

Diogo de Azevedo Miranda³

Flávio Ricardo Manzi³

Izabella Lucas de Abreu Lima³

¹Aluna do curso de Mestrado Profissional em Ortodontia – PPGO PUC Minas

²Aluno do Curso Graduação do Departamento de Odontologia da PUC Minas

³Docente do PPGO PUC Minas

A superposição cefalométrica é uma ferramenta de comparação útil para os ortodontistas observarem as mudanças ocorridas em um paciente ao longo do tempo. É considerado um método eficiente para determinar alterações provenientes de crescimento e desenvolvimento e possibilitar análise de modificações resultantes do tratamento ortodôntico (JACOBSON, A.; SADOWSKY, P. L., 1995).

Fonte: GIUDICE, A,L; et al. The Evolution of the Cephalometric Superimposition Techniques from the Beginning to the Digital Era: A Brief Descriptive Review. International Journal of Dentistry. 2021, vol. 2021, 7 pages, Article ID 6677133

A partir de telerradiografias laterais de um mesmo indivíduo, realizadas em momentos distintos, são obtidos os traçados sequenciais, e estes traçados são comumente superpostos tendo como referência a base do crânio, maxila e mandíbula (JACOBSON, A.; SADOWSKY, P. L., 1995). Essas estruturas são consideradas estáveis e de contorno anatômico bem definido e delimitado, possibilitando a realização de superposições totais ou parciais, conforme o objetivo da análise do profissional (ZAMPIERI, R. F; et al., 2005).

Ao realizar uma superposição total, é possível avaliar os movimentos dentários em ambas as bases ósseas, a direção e quantidade de crescimento do complexo craniofacial e as mudanças decorrentes do tratamento ortodôntico (ZAMPIERI, R. F; et al., 2005). As superposições parciais irão nos permitir a análise da movimentação dentária e da direção de crescimento exclusivos da maxila ou da mandíbula, dependendo da referência estável utilizada pelo profissional no momento da superposição (JACOBSON, A.; SADOWSKY, P. L., 1995).

Dentre diversas regiões aptas a serem superpostas, algumas são de fácil localização radiográfica e por isso são frequentemente utilizadas pelos profissionais (JACOBSON, A.; SADOWSKY, P. L., 1995). Na base do crânio, a superposição com registro no ponto Sela (S) e a linha que passa pelos pontos Sela e Násio (S-Na) é a mais utilizada (AMERICAN BOARD OF ORTHODONTICS. ABO, 2022) (FIGURA 1).

FIGURA 1. Linha S-Na 

Na maxila, a estrutura comumente utilizada é o plano palatino. Este plano tem início na espinha nasal anterior (ENA) e segue até a espinha nasal posterior (ENP) com ponto registrado em ENA (AMERICAN BOARD OF ORTHODONTICS. ABO, 2022) (FIGURA 2).

FIGURA 2. Plano palatino 

Na mandíbula, as estruturas mais utilizadas para superposição são a borda inferior da mandíbula, parede anterior da sínfise mandibular, contorno interior da cortical da sínfise mandibular em seu ponto mais inferior, contorno do canal mandibular e contorno inferior do germe dentário do terceiro molar inferior antes do desenvolvimento da raiz (AMERICAN BOARD OF ORTHODONTICS. ABO, 2022) (FIGURA 3).

FIGURA 3. Superposição mandibular

É importante ressaltar que o crescimento mandibular ocorre nos côndilos, portanto nunca devemos realizar a superposição radiográfica nesta região (AMERICAN BOARD OF ORTHODONTICS. ABO, 2022).

Existem algumas limitações para as superposições, dentre elas, alterações tridimensionais que eventualmente serão mensuradas bidimensionalmente, erros no posicionamento da cabeça do paciente no momento da aquisição da telerradiografia lateral, radiografias sequenciais não padronizadas e dificuldade de localização de pontos/estruturas anatômicas no exame radiográfico (ZAMPIERI, R. F; et al., 2005). No futuro, provavelmente haverá a implementação de tecnologia tridimensional computadorizada como recurso para estudos nesta área (GIUDICE, A,L; et al.,2021).

Embora nenhuma das posições superpostas do traçado cefalométrico seja completamente precisa, elas permitem uma avaliação geral de mudança decorrente do crescimento e/ou tratamento (JACOBSON, A.; SADOWSKY, P. L., 1995).  A confiabilidade e a reprodutibilidade são aspectos importantes a serem considerados durante a escolha da superposição: estruturas estáveis e de fácil identificação se tornam confiáveis. (GIUDICE, A,L; et al.,2021).

REFERÊNCIAS 

1. AMERICAN BOARD OF ORTHODONTICS. ABO: American Board of Orthodontics, 2022. Página inicial. Disponível em: <https://www.americanboardortho.com&gt;. Acesso em: 29 de set. de 2022
2. GIUDICE, A,L; et al. The Evolution of the Cephalometric Superimposition Techniques from the Beginning to the Digital Era: A Brief Descriptive Review. International Journal of Dentistry. 2021, vol. 2021, 7 pages, Article ID 6677133.
3. JACOBSON, A.; SADOWSKY, P. L. Superimposition of cephalometric radiographs. In: JACOBSON, A. Radiographic cephalometry: from basics to videoimaging. Chicago: Quintessence, 1995. cap. 12, p. 165-173. 
4. ZAMPIERI, R. F; et al. Estudo comparativo entre técnicas de superposições cefalométricas totais. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. 2005, v. 10, n. 6, pp. 141-156.