BIOMATERIAIS PARA ENXERTIA EM SEIO MAXILAR. QUAIS CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUIMICAS E ESTRUTURAIS DEVO CONSIDERAR?

Programa de pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Gianfilippo Machado Cornacchia (1)

Polianne Alves Mendes(1)

Vitória Netto de Albuquerque (2)

Dayane Ferreira Resende (2)

Fernando Antônio Mauad de Abreu (2)

Elton Gonçalves Zenóbio(3)

Vânia Eloisa de Araújo Silva(3)

(1) Discente do curso de Doutorado Acadêmico em Clínicas odontológicas PPGO PUC Minas

(2) Discente do curso de Mestrado Acadêmico em Clínicas odontológicas PPGO PUC Minas

(3) Docente do PPGO PUC Minas

Os biomateriais são definidos como uma substância projetada para atuar direcionando as interações com componentes de sistemas vivos, durante o curso de qualquer procedimento terapêutico ou diagnóstico. No campo da saúde, a substituição e/ou o aumento de tecidos biológicos sempre foi um tema de importância, isso fez com que houvesse uma evolução de produtos naturais que perdura por mais de três milênios da história humana, resultando em substâncias complexas transformadas artificialmente e que hoje, para suprir essa demanda, são produzidos de formas diversas a partir de metais, cerâmicas, polímeros e compósitos (DALAPICULA et al., 2006; WILLIAMS, 2008; MARIN, BOSCHETTO e PEZZOTTI, 2020).

Os biomateriais substitutos ósseos podem ser classificados de acordo com sua origem, quanto suas propriedades ou resposta biológica (BAUER; MUSCHLER, 2000). Em relação a origem podem ser chamados de: autógenos quando obtidos do próprio indivíduo; Singênico substitutos obtidos entre indivíduos geneticamente idênticos (gêmeos), homógenos ou aloenxertos obtidos de doadores da mesma espécie; xenógenos ou enxerto heterógenos provenientes de doadores de espécies diferentes, fitogênicos que são biomateriais originários de plantas, em especial algas e enxertos aloplásticos obtidos de forma sintética (BAUER; MUSCHLER, 2000; OLIVER KLEIN e AL-NAWAS, 2011). Em relação as propriedades podem ser classificados como osteocondutores, osteoindutores ou osteogênicos. Já em relação a resposta biológica como bioinertes, biotolerantes ou bioativos (BURG; PARTER; KELLAN, 2000).

Assim essas substâncias integram os tecidos vivos de acordo com suas propriedades físico-químicas. Propriedades físicas que são específicas à área de superfície ou formato (bloco, partícula) e à porosidade (denso, macro ou micro poroso) e às propriedades químicas relacionadas a razão molar cálcio/fosfato, composição química, grau de impureza e substituição iônica na estrutura atômica (BURG; PARTER; KELLAN, 2000; MISCH, 2000).

As características estruturais dos biomateriais substitutos ósseos, utilizados em em odontologia, estão relacionadas desde a organização atômica em escala nanométrica, até́ ao nível da macroestrutura em escala milimétrica (TURRER; FERREIRA, 2008).

No procedimento cirúrgico de elevação da membrana do seio maxilar e enxertia com substitutos ósseos, os biomateriais mais utilizados são os de origem aloplástica e xenógena. Sendo os biomateriais aloplásticos mais utilizados as hidroxiapatitas sintéticas, fosfato tricálcico, bifásicos, biovidros e vitrocerâmicas, obtidos por meio de processamentos específicos em laboratório. Entre os xenógenos estão aqueles obtidos por meio da desproteinização do osso de origem bovina, porcina e equina, por meio de processos termoquímicos, que removem a porção orgânica do biomaterial (SCHOPPER et al., 2005; RODOLFO et al., 2017).

Parte da resposta biológica produzida por um biomaterial é condicionada por suas propriedades físico-químicas e estruturais (TRAJKOVSKI et al., 2018). São elas: porosidade, granulometria, morfologia, cristalinidade e razão cálcio/fosfato para o biomaterial (Figura 1).

Figura 1: Características físico-químicas e estruturais dos biomateriais aloplásticos e xenógenos de origem animal (OONISHI et al., 1999; KARAGEORGIOU e KAPLAN, 2005; YANG, DENNISON e ONG, 2005; CONZ et al., 2010; GUASTALDI, APARECIDA, 2010; Figueiredo et al., 2013; TRAJKOVSKI et al., 2018)

Diante dos aspectos que envolvem o sucesso de uma cirurgia de levantamento do seio maxilar utilizando biomateriais xenogênicos ou aloplásticos, as características físico-químicas e estruturais são fatores determinantes no resultado da técnica. O atual conhecimento científico disponível sugere que as características mais importantes desses biomateriais são uma alta porosidade das partículas, um tamanho médio de 2,0 mm, formas poligonais, uma maior razão Ca/P no biomaterial e uma alta cristalinidade (FIGUEIREDO et al., 2013; TRAJKOVSKI et al., 2018).

Figura 2: (A) Acomodação de biomaterial de origem aloplástica durante procedimento de elevação de seio maxilar. (B) Biomaterial completamente inserido na ferida cirúrgica durante o procedimento. Fonte: Clínica Cirúrgica do Mestrado Profissional em Implantodontia PUC Minas

Figura 3: Biomaterial de origem xenógena acomodado durante procedimento de elevação de seio maxilar. Fonte: Clínica Cirúrgica do Mestrado Profissional em Implantodontia PUC Minas.

REFERÊNCIAS

Bauer, T.W., & Muschler, G.F. (2000). Bone graft materials: an overview of the basic science. Clinical Orthopaedics and Related Research, 371, 10-27.

Burg, K.J., Porter, S., & Kellam, J.F. (2000). Biomaterial developments for bone tissue engineering. Biomaterials, 21, 2347-2359.

Conz, M.B., Campos, C.N., Serrão, S.D., Soares, G.A., & Vidigal Júnior, G.M. (2010). Caracterização físico-química de doze biomateriais utilizados como enxertos ósseos na Implantodontia. ImplantNews, 7, 541-546.

Cornacchia, G. M. Eficácia das características físico-químicas e estruturais dos biomateriais na formação óssea após elevação de seio maxilar: revisão sistemática da literatura. 2021. 65 f. Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Disponível em: <http://www.biblioteca.pucminas.br/teses/Odontologia_GianfilippoMachadoCornacchia_19288_Textocompleto.pdf.&gt; Acesso em: 3 nov. 2021.

Dalapicula, S.S., Vidigal Junior, G.M., Conz, M.B., & Cardoso, E.S. (2006). Características físico-químicas dos biomateriais utilizados em enxertias ósseas. Uma revisão crítica. ImplantNews, 3, 487-491.

Figueiredo, A S. Estudo in Vivo De Caracterização Da Reacção Inflamatória pós Implantação De Biomateriais à Base De Hidroxiapatite Para Aplicação Em Medicina Dentária. 2013. Tese de Doutorado. Universidade de Coimbra.

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BIOMATERIAIS SUBSTITUTOS ÓSSEOS ALOPLÁSTICOS

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Vitória Netto de Albuquerque¹

Dayane Ferreira Resende¹

Nicole Silva Olyntho Bahia²

Rafael de Freitas Cançado²

Ana Paula Calijorne Lourenço³

Elton Gonçalves Zenóbio⁴

Fernando Antônio Mauad de Abreu⁴

¹Discente do curso de Mestrado Acadêmico do PPGO PUC Minas

²Discente do curso de Mestrado Profissional em Implantodontia do PPGO PUC Minas

³Egresso do curso de Mestrado Profissional em Implantodontia do PPGO PUC Minas

⁴Docente permanente do PPGO PUC Minas

Os biomateriais substitutos ósseos aloplásticos, também chamados de sintéticos, são aqueles produzidos artificialmente em um processo laboratorial.  São apresentados como uma das alternativas aos enxertos autógenos e possuem algumas características, como biocompatibilidade, pouca bioatividade por osteoindução, excelente capacidade osteocondutora, estabilidade tridimensional, controle na disposição de poros e principalmente a disponibilidade, ou seja, sem necessidades de um sítio doador como no autógeno. Além disso, não existe a possibilidade de risco de transmissão de doenças infecciosas por prions ou ativar processos imunoinflamatórios específicos, como os observados com os biomateriais de origem homógena (derivados de indivíduos diferentes da mesma espécie) ou xenógena (derivadas de indivíduos de outras espécies).

Os substitutos ósseos aloplásticos representam um grande grupo de biomateriais inorgânicos com propriedades físicas, químicas e estruturais interessantes para uma neoformação óssea. Esses biomateriais são compostos basicamente por variações de fosfato de cálcio (CaP), o qual os assemelha a parte inorgânica do osso natural, que é composto principalmente de hidroxiapatita derivada de fosfato de cálcio (figura 1). As formas de fosfatos de cálcio sintéticos desses biomateriais incluem: (1) hidroxiapatita (HA) Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂, (2) apatita não sinterizada ou também chamada de apatita deficiente em cálcio, Ca_(10-x)Na_x(HPO₄)_x(PO₄)_(6-x)(OH)₂; (3) fosfato β-tricálcico reabsorvível (β-TCP) Ca₃(PO₄)₂ e um complexo chamado (4) fosfato de cálcio bifásico (BCP), composto pela associação, em diferentes proporções, de HA e β-TCP.

As propriedades cristalográficas (referentes aos cristais desses biomateriais), sua extensão em dissolução em ácido tamponado e propriedades mecânicas dos biomateriais a base de CaP diferem do osso cortical ou trabecular. Isso explica, em parte, algumas variações no processo biológico de neoformação óssea aplicada a esses biomateriais. A hidroxiapatita em sua forma pura apresenta uma absorção de forma muito lenta e por isso atua principalmente como um arcabouço (scaffold) para manter o espaço, a integridade do biomaterial no defeito ósseo do hospedeiro e servir como área de condução para células osteogênicas (osteoblastos e pré-osteoblastos), enquanto o β-TCP é rapidamente absorvido, resultando em um estímulo para essas células no processo de neoformação óssea, por meio da liberação de íons de cálcio e fósforo.

Figura 1. Biomaterial aloplástico bifásico. Imagem por microscopia eletrônica de varredura em um aumento de 100x (A). Biomaterial composto basicamente por fosfato e cálcio, sendo revestido por uma camada de oxigênio (B). Fonte: Prof. Fernando Mauad

O primeiro uso experimental desses biomateriais foi relatado na década de 1920 por Albee, ao relatar um sucesso no reparo de um defeito ósseo ao utilizar um composto de CaP (de forma interessante ambiguamente descrito como reagente químico de fosfato de cálcio triplo). Um segundo estudo clínico foi publicado somente 30 anos depois por Ray & Ward (1951). Alguns anos depois, as pesquisas tendenciam a sugerir a hidroxiapatita ou a fluorapatita como material cerâmico a base de CaP para implantes ósseos e dentários. Mas somente entre os anos de 1976 e 1986, esses biomateriais sofreram um desenvolvimento comercial (principalmente a hidroxiapatita) para o reparo ósseo. Atualmente, a indústria vem desenvolvendo os aloplásticos bifásicos em proporções distintas como por exemplo 30% de β-TCP para 70% de HA, 40% de β-TCP para 60% de HA, dentre outras.

Figura 2. Biomaterial aloplástico bifásico (setas amarelas) preenchendo defeito ósseo alveolar em mandíbula. Os poros do biomaterial favorecem a hidratação de sua superfície por sangue no leito receptor do enxerto. Fonte: Bloco cirúrgico do mestrado em Implantodontia da PUC Minas.

 Importante esclarecer que apenas o tecido ósseo autógeno possui todas as propriedades desejáveis (osteocondução, osteoindução e osteogênese) sendo considerado padrão ouro por sua biocompatibilidade e bioatividade, para a enxertia óssea. As pesquisas vêm demonstrando resultados promissores com os biomateriais aloplásticos, resultantes principalmente da sua excelente osteocondutividade, no entanto apresentam-se limitados como osteoindutores, sugerindo assim uma associação com moléculas indutoras e fatores de crescimento, ou mesmo porções, em diferentes proporções, de tecido autógeno.

REFERÊNCIAS:

1. Albee FH. Studies in bone growth: Triple CaP as a stimulus to osteogenesis. Ann Surg 1920. 71:32–36.
2. Cheah CW, Al-Namnam NM, Lau MN, Lim GS, Raman R, Fairbairn P, Ngeow WC. Synthetic Material for Bone, Periodontal, and Dental Tissue Regeneration: Where Are We Now, and Where Are We Heading Next? Materials (Basel). 2021. 15;14(20):6123.
3. Inchingolo F, Hazballa D, Inchingolo AD, Malcangi G, Marinelli G, Mancini A, Maggiore ME, Bordea IR, Scarano A, Farronato M, Tartaglia GM, Lorusso F, Inchingolo AM, Dipalma G. Innovative Concepts and Recent Breakthrough for Engineered Graft and Constructs for Bone Regeneration: A Literature Systematic Review. Materials (Basel). 2022. 31;15(3):1120.
4. Jarcho M. CaP ceramics as hard tissue prosthetics. Clin Orthop 1981. 157:259–278.
5. Jarcho M. Hydroxyapatite synthesis and characterization in dense polycrystalline forms. J Mater Sci. 1976. 11:2027–2035.
6. Moussa NT, Dym H. Maxillofacial Bone Grafting Materials. Dent Clin North Am. 2020;64(2):473-490.
7. Ray RD, Ward Jr AA: A preliminary report on studies of basic CaP in bone replacement. Surg Form. 1951. 3:429–434.
8. Tomas M, Čandrlić M, Juzbašić M, Ivanišević Z, Matijević N, Včev A, Cvijanović Peloza O, Matijević M, Perić Kačarević Ž. Synthetic Injectable Biomaterials for Alveolar Bone Regeneration in Animal and Human Studies. Materials (Basel). 2021. 26;14(11):2858.
9. Zhang S, Li X, Qi Y, Ma X, Qiao S, Cai H, Zhao BC, Jiang HB, Lee ES. Comparison of Autogenous Tooth Materials and Other Bone Grafts. Tissue Eng Regen Med. 2021;18(3):327-341.

BIOMATERIAIS SUBSTITUTOS ÓSSEOS NA PRÁTICA CIRÚRGICA ODONTOLÓGICA

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC MINAS)

Dayane Ferreira Resende (1)

Vitória Netto de Albuquerque (1)

Victor Araujo do Couto (2)

Gabriel Gonçalves Amaral (3)

Giovanna Ribeiro Souto (4)

Élton Gonçalves Zenóbio (4)

Fernando Antônio Mauad de Abreu (4)

(1) Alunas do curso de Mestrado Acadêmico em Clínicas odontológicas PPGO PUCMinas

(2) Aluno do curso de graduação em Odontologia PUCMinas

(3) Mestre em Implantodontia – PPGO PUCMinas

(4) Docentes do PPGO PUCMinas

Os biomateriais utilizados como substitutos ósseos apresentam-se com o objetivo de promover uma neoformação óssea, ao serem transplantados em um defeito ósseo, seja sozinho ou combinado com outros biomateriais e/ou o tecido ósseo autógeno. Formados por uma ou combinações de duas ou mais substâncias, de natureza sintética ou natural, eles podem possuir aplicações de diagnóstico, cirúrgicas ou terapêuticas. A luz desse cenário, esses materiais devem possuir propriedades biológicas, químicas e físicas compatíveis com os tecidos do hospedeiro, a fim de obter o sucesso na neoformação óssea. Para uma melhor previsibilidade nos resultados e uma utilização segura, algumas características relacionadas a sua biocompatibilidade e bioatividade são desejadas. Os biomateriais podem ser classificados quanto as suas propriedades, como osteocondutores, osteoindutores ou osteogênicos, ou em relação a sua origem, como autógenos, alógenos, xenógenos ou aloplásticos.  

Figura 1: Desenho esquemático da classificação dos biomateriais de enxerto ósseo quanto à origem.

Biomateriais osteocondutores apresentam uma superfície que permite a proliferação de osteoblastos em sua superfície, em poros, canais ou condutos. Já os osteoindutores promovem um processo de indução da osteogênese, onde células mesenquimais indiferenciadas são estimuladas (induzidas) a diferenciar para uma linhagem celular primária formadora de tecido ósseo (pré-osteoblastos). A osteogênese é observada em transplantes autógenos, onde osteoblastos previamente existentes proliferam e produzem a matriz óssea.

Em relação a sua origem, os materiais autógenos são do próprio indivíduo que irá receber o enxerto e normalmente são coletados no mesmo ato cirúrgico.   Os biomateriais alógenos ou homógenos são aqueles provenientes de indivíduos diferentes, porém da mesma espécie (geneticamente diferentes), podendo ser de vivos ou ex-vivos (cadáveres). No Brasil os tecidos ósseos alógenos são fornecidos por bancos de tecidos humanos, regulamentados pelo Ministério da Saúde, que selecionam os cadáveres que podem ser doadores de tecidos e órgãos. Apenas cirurgiões cadastrados recebem esses tecidos que são entregues em sua morfologia natural, porém tratados tanto mecanicamente como quimicamente, na tentativa de remover sua porção orgânica. Em outros países, como por exemplo nos EUA, são comercializados de forma liofilizada. Os biomateriais xenógenos são aqueles que possuem origem de seres de outras espécies, como por exemplo bovinos, suínos, equinos e corais. Existem diversos tipos de tratamento para essa classe de biomateriais, sendo subdivididos em sinterizados (submetidos a ciclos de produção de alta temperatura e pressão) e não sinterizados (tradados química e mecanicamente), na tentativa de remover sua porção orgânica, onde resíduos de proteínas, fatores de crescimento e algumas pequenas porcentagens de detritos celulares podem estimular reações imunoinflamatórias nos indivíduos receptores. O processo de sinterização pode modificar a estrutura física do biomaterial e essa alteração é amplamente estudada e discutida na resposta biológica produzida.  Já os biomateriais aloplásticos possuem origem sintética, sendo o mais comum serem compostos em sua base por fosfatos de cálcio, em suas variações estruturais. O uso de outros materiais como a quitosana são discutidos ainda na literatura cientifica. Os biomateriais aloplásticos foram desenvolvidos com objetivo de superar a potencial imunogenicidade dos biomateriais xenógenos e suas limitações na resposta biológica quanto sinterizados. Porém todos procuram mimetizar as propriedades mecânicas e estruturais dos enxertos ósseos autógenos.

As propriedades dos biomateriais são bastante discutidas e controversas, sendo atribuída condução e indução, porém o que se observa na prática é um predomínio de uma resposta osteocondutora, sendo sugerido a sua associação com agentes indutores na tentativa de otimizar sua indutividade. Todos apresentam fácil manipulação, promovendo uma diminuição do tempo cirúrgico e apresentam uma variedade de tamanhos e formatos, que podem, também, influenciar na resposta biológica do receptor.  No entanto, o padrão ouro continua sendo o material autógeno devido as suas propriedades osteogênicas.

Figura 2: Biomaterial xenógeno, de origem bovina, sendo utilizado para reconstrução óssea. Fonte: Clínica do mestrado profissional em Implantodontia PUC Minas 

Figura 3: A: Enxerto ósseo de origem autógena. B: Biomaterial xenógeno, de origem bovina. Fonte: Clinica do mestrado profissional em Implantodontia PUC Minas.

 REFERÊNCIAS:

ABELLÁN, D. et al. Ridge preservation in molar sites comparing xenograft versus mineralized freeze‐dried bone allograft: A randomized clinical trial. Clinical Oral Implants Research, 2022.

BUSCH, A. et al. Bone substitutes in orthopaedic surgery: current status and future perspectives. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie, v. 159, n. 03, p. 304-313, 2021.

GALINDO‐MORENO, P. et al. Maxillary sinus floor augmentation comparing bovine versus porcine bone xenografts mixed with autogenous bone graft. A split‐mouth randomized controlled trial. Clinical Oral Implants Research, v. 33, n. 5, p. 524-536, 2022.

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HANNA, R. et al. Effects of photobiomodulation on bone defects grafted with bone substitutes: A systematic review of in vivo animal studies. Journal of biophotonics, v. 14, n. 1, p. e202000267, 2021.

HASAN, A. et al. Advances in osteobiologic materials for bone substitutes. Journal of Tissue Engineering and Regenerative Medicine, v. 12, n. 6, p. 1448-1468, 2018.

KASHIRINA, A. et al. Biopolymers as bone substitutes: A review. Biomaterials science, v. 7, n. 10, p. 3961-3983, 2019.

KAWECKI, F. et al. Biomimetic tissue‐engineered bone substitutes for maxillofacial and craniofacial repair: The potential of cell sheet technologies. Advanced Healthcare Materials, v. 7, n. 6, p. 1700919, 2018.

MAGRI, A. M. P. et al. Bone substitutes and photobiomodulation in bone regeneration: A systematic review in animal experimental studies. Journal of Biomedical Materials Research Part A, v. 109, n. 9, p. 1765-1775, 2021.

MASAELI, R. et al. Challenges in three-dimensional printing of bone substitutes. Tissue Engineering Part B: Reviews, v. 25, n. 5, p. 387-397, 2019.

PAENG, K. et al. Effect of collagen membrane and of bone substitute on lateral bone augmentation with titanium mesh: An experimental in vivo study. Clinical Oral Implants Research, v. 33, n. 4, p. 413-423, 2022.

ROMITO, G. A. et al. Autogenous Bone Block versus Collagenated Xenogeneic Bone Block in the reconstruction of the atrophic alveolar ridge: a non‐inferiority randomized clinical trial. Journal of Clinical Periodontology.

STACCHI, C. et al. Intraoperative complications and early implant failure after transcrestal sinus floor elevation with residual bone height≤ 5 mm: A retrospective multicenter study. Clinical Oral Implants Research, 2022.

VALTANEN, R. S. et al. Synthetic and Bone tissue engineering graft substitutes: What is the future?. Injury, v. 52, p. S72-S77, 2021.

ZHANG, L. et al. Three-dimensional (3D) printed scaffold and material selection for bone repair. Acta biomaterialia, v. 84, p. 16-33, 2019.

ZHAO, R. et al. Bone grafts and substitutes in dentistry: A review of current trends and developments. Molecules, v. 26, n. 10, p. 3007, 2021.

PROPRIEDADES DOS BIOMATERIAIS PARA AS RECONSTRUÇÕES ÓSSEAS

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC MINAS)

Dayane Ferreira Resende (1)

Vitória Netto de Albuquerque (1)

Victor Araujo do Couto (2)

Gabriel Gonçalves Amaral (3)

Giovanna Ribeiro Souto (4)

Élton Gonçalves Zenóbio (4)

Fernando Antônio Mauad de Abreu (4)

(1) Alunas do curso de Mestrado Acadêmico em Clínicas odontológicas PPGO PUCMinas

(2) Aluno do curso de graduação em Odontologia PUCMinas

(3) Mestre em Implantodontia – PPGO PUCMinas

(4) Docentes do PPGO PUCMinas

O osso é um tecido conjuntivo especializado, formado por células e material extracelular mineralizado, a matriz óssea, composta por uma porção orgânica (aproximadamente 33%) sendo constituído por proteínas de colágeno tipo I (em torno de 28%) e proteínas não colágenas, estruturais (5%) como sialoproteína óssea, osteocalcina, osteonectina, osteopontina, proteoglicanas e fatores de crescimento. Essa parte orgânica é permeada por cristais de hidroxiapatita (próximo de 67% de remanescente ósseo). Sua organização estrutural e composição refletem a atividade das células envolvidas (osteoblastos, osteócitos e osteoclastos) na formação da matriz orgânica. Sistemicamente, fatores hormonais controlam a fisiologia óssea e localmente, forças mecânicas fatores de crescimento e citocinas apresentam funções regulatórias. Além das funções de suporte, proteção e locomoção, o tecido ósseo funciona como um depósito de cálcio, fosfato e outros íons, armazenando-os ou liberando-os de maneira controlada, por meio do processo biológico conhecido como remodelação óssea.          

 Ao sofrer uma lesão, os indivíduos podem apresentar uma reparação completa sem a presença de cicatrizes, porém em algumas situações (a depender da gravidade do ferimento ou extensão do trauma), sua recuperação total não ocorre de uma maneira efetiva, apresentando uma sequela de perda de estrutura mineralizada com a substituição por um tecido conjuntivo fibroso.

Na boca, um reparo ósseo incompleto pode inviabilizar a reabilitação por meio de implantes dentários, sendo necessário a realização de enxertos ósseos com o objetivo de corrigir, mesmo de forma parcial, esse impacto negativo (Figura 1). Assim, diversas situações da clínica cotidiana podem evoluir para a necessidade da realização de enxertos para uma reconstrução óssea, dentre as mais comuns destacamos as absorções ósseas avançadas promovidos por patologias, perdas dentárias ou trauma, que impossibilitam a instalação de implantes num melhor posicionamento tridimensional.

Figura 1: procedimento cirúrgico de enxerto ósseo em seio maxilar, para viabilizar uma futura instalação de implantes dentários, utilizando biomaterial xenógeno. Fonte: Clínica do mestrado profissional em Implantodontia PUC Minas.

Para viabilizar algumas reconstruções ósseas, são empregados bons biomateriais substitutos ósseos, que podem ser, ou não, absorvíveis, de forma parcial ou total.  Nesse contexto, esse comportamento biológico dos biomateriais no organismo é de extrema importância, sendo inicialmente classificados como bioinerte, biotolerado ou bioativo. Um material bioinerte não promove uma resposta biológica do tipo “reação de corpo estranho” no organismo e também não estimula processos biológicos que visam ativar uma resposta reparadora, apresentam contato direto ao tecido ósseo sem estimular alguma reação bioquímica. Os materiais biotolerados são moderadamente aceitos pelo receptor, sendo geralmente envolvidos por uma cápsula fibrosa, excluindo seu contato direto ao tecido ósseo. Já os materiais bioativos promovem uma ligação direta aos tecidos vivos, estabelecendo uma ponte bioquímica com o tecido envolvido.

Idealmente, os biomateriais para enxerto ósseo deveriam se apresentar bioativos e com propriedades que favoreçam o estímulo de neoformação do tecido ósseo, conhecidas como osteocondução, osteoindução e osteogênese.

De maneira simplificada podemos dizer que a osteocondução é a capacidade da superfície do biomaterial em servir de ambiente para que células osteogênicas se instalem, diferenciem e proliferem ocupando toda sua área, promovendo a produção da matriz óssea. Mimetizar a morfologia estrutural ao osso autógeno, com porosidades e canais em sua estrutura tridimensional, são pré-requisitos para viabilizar esse processo biológico. Como ilustrado na figura 2.

Figura 2: Células osteoprogenitoras se instalam e são conduzidas na superfície do biomaterial para uma neoformação óssea.    

Na propriedade de osteoindução é observado a capacidade do biomaterial em estimular a diferenciação das células mesenquimais indiferenciadas em células osteoprogenitoras (figura 3). Ainda não são conhecidos todos os fatores que podem apresentar esse potencial, no entanto algumas proteínas foram identificadas com alto potencial osteoindutor, como por exemplo as proteínas morfogenéticas ósseas (Bone morphogenetic proteins / BMPs), dentre outros diversos fatores de crescimento.

Figura 3: A osteoindução atua na diferenciação celular para a promoção de células osteoprogenitoras.

Já a propriedade de osteogênese, uma neoformação óssea ocorre devido a presença de células já diferenciadas e formadoras de tecido ósseo, os osteoblastos (figura 4). Essa característica se restringe ao enxerto ósseo autógeno, que apresenta também as propriedades de osteocondução e osteoindução e, assim, são considerados o padrão ouro (gold standart) entre os biomateriais de enxertia óssea.

Figura 4: A osteogênese é promovida por células já diferenciadas, resultando na neoformação óssea. 

Atualmente, grande parte dos biomateriais utilizados como substitutos ósseos, disponíveis no mercado e de diversas origens, apresentam a propriedade de osteocondução, ou a propriedade de osteoindução de forma limitada e muitas vezes questionada sobre sua efetividade em uma neoformação óssea. Os enxertos ósseos autógenos (retirados do próprio indivíduo), por transportarem células blásticas viáveis em sua matriz, apresentam as propriedades de osteocondução, osteoindução e osteogênicas. No entanto, algumas limitações, como por exemplo, maior morbidade cirúrgica, tendência a uma maior reabsorção, trauma causado por dois sítios cirúrgicos (áreas doadoras e receptora) que levam a um maior tempo operatório e maior desconforto ao pós-operatório, e principalmente a quantidade limitada de áreas doadoras ao nível intrabucal, levaram a busca e aprimoramento na síntese dos biomateriais substitutos ósseos, em suas diferentes origens.

Podemos concluir que os substitutos ósseos são de grande importância nos procedimentos cirúrgicos reconstrutivos, sendo fundamental o entendimento da sua natureza e de suas propriedades para compreender as indicações e limitações em seu uso e assim ter previsibilidade dos resultados nos procedimentos propostos. No entanto, mesmo em universo tão diversificado de opções, ainda não existe um biomaterial bioativo ideal, com ampla aquisição e propriedades desejadas.

REFERÊNCIAS:

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YAMADA, M.; EGUSA, H. Current bone substitutes for implant dentistry. Journal of prosthodontic research, v. 62, n. 2, p. 152-161, 2018.

ZHANG, H. et al. Demineralized bone matrix carriers and their clinical applications: an overview. Orthopaedic surgery, v. 11, n. 5, p. 725-737, Oct. 2019. doi: 10.1111/os.12509

IMPRESSÃO 3D NA ODONTOLOGIA

Tecnologias de impressão e aplicações clínicas

Nádia Vieira Queiroz (1)

Anderson Sérgio Martins (1)

Vitória Netto de Albuquerque (2)

Fernando Antônio Mauad de Abreu (3)

Alberto Nogueira da Gama Antunes (3)

Vinícius de Magalhães Barros (3)

(1) Alunos do Curso de Mestrado Profissional em Implantodontia – PPGO PUCMinas.

(2) Aluna do Curso de Mestrado Acadêmico em Clínicas Odontológicas – PPGO PUCMinas.

(3) Docentes do PPGO PUCMinas.

A manufatura aditiva, ou impressão tridimensional (3D), usa imagens de um arquivo digital para criar um objeto, estabelecendo camadas sucessivas de um material escolhido (KESSLER; HICKEL; REYMUS, 2020) e (RICHTER; UENO,1973).

Comparadas às técnicas subtrativas, como a fresagem, a impressão 3D tem vantagens como: menor desperdício de material, possibilidade de produção de vários objetos simultaneamente, capacidade de produção de formas muito complexas, ausência de aplicação de forças durante a produção (JOCKUSCH e ÖZCAN, 2020; KESSLER et. al., 2019).

Nesse contexto, pretendemos apresentar informações sobre as tecnologias de impressão 3D de polímeros mais utilizadas na Odontologia e demonstrar algumas de suas aplicações clínicas.

Existem vários tipos de processos aditivos para a construção de objetos 3D. Os principais métodos para aplicações odontológicas podem ser divididos em duas grandes categorias: os de polimerização, como estereolitografia (SLA), processamento digital de luz (DLP) e jato de material (MJ) e os de extrusão de material (ME), como a modelagem por deposição de material fundido (FDM) (REVILLA LEÓN et. al., 2018; JOCKUSCH e ÖZCAN, 2020).

SLA, como funciona?

Na tecnologia de manufatura aditiva SLA, criada por Hideo Kodama (1981) e mais tarde patenteada por Chuck W. Hull (1986), uma plataforma de construção é imersa em uma resina liquida que é polimerizada por um laser ultravioleta, que “varre” toda a superfície da resina líquida para sua polimerização.

Depois que esta camada é polimerizada, a plataforma desce a uma distância igual à espessura anterior, permitindo que a resina não curada cubra a camada anterior e este laser trace uma secção transversal de cada camada, formando assim o objeto esperado. Geralmente, no processo SLA, a espessura da camada depende dos padrões do modelo da impressora, que podem variar a rugosidade superficial e a faixa de comprimento de onda da luz UV que polimeriza a matéria-prima. (REVILLA-LEÓN e ÖZCAN, 2018;  PETROVIC, et al. 2011  e ARORA et al. 2018).

Figura 1: Hideo Kodama – precursores das técnicas de impressão 3D. Fonte: https://3dprotoacademy.com.br/historia-da-impressao-3d-e-tecnologias/dr-hideo-kodama/

Figura 2:Chuck Hull – precursores das técnicas de impressão 3D. Fonte: https://sudonull.com/post/12278-How-Chuck-Hull-Invented-3D-Printing.

A tecnologia SLA possui alta resistência à temperatura e a maior liberdade de impressão de geometrias complexas.  A principal limitação é a necessidade de impressão de estruturas de suporte para a fabricação dos objetos (uma base com a própria resina), isso consome material adicional e aumenta o tempo de produção e pós-processamento (PETROVIC, GONZALEZ, FERRANDO et al. 2011).

Figura 3: Esquema ilustrando o funcionamento de uma impressora 3D de tecnologia SLA.

Tecnologia DLP

A tecnologia DLP foi criada em 1987 por Larry Hornbeck. O DLP (Digital Light Processing, ou Processamento Digital da Luz) é muito semelhante à tecnologia SLA, pois é considerada a mesma categoria de manufatura aditiva pelo ASTM (Committee on Additive Manufacturing Technologies).

As impressoras 3D DLP utilizam uma tela de projeção digital para exibir uma única imagem de cada camada em toda a plataforma de uma só vez.

Figura 4: Esquema ilustrando o funcionamento de uma impressora 3D de tecnologia DLP.

A principal diferença entre SLA e DLP é a fonte de luz, onde a imagem é criada por uma lâmpada de arco ou por espelhos microscopicamente pequenos dispostos em uma matriz de um chip semicondutor, conhecido como DMD (Digital Micromirror Device). Cada espelho representa um ou mais pixels na imagem projetada. Os microespelhos, que atuam como interruptores de luz projetam a luz da fonte como pixels individuais na projeção da superfície. A resolução da imagem projetada corresponde ao número de espelhos (KESSLER et al., 2019).

Uma cuba de fotopolímero líquido é exposta à luz do projetor. O projetor DLP exibe a imagem do modelo 3D no fotopolímero líquido. Nesse sistema, o objeto físico é puxado da resina líquida, em vez de ir para baixo e mais para dentro do sistema fotopolimérico líquido da câmara, como acontece nas impressoras SLA (REVILLA LEÓN et al., 2018).

Figura 5. Diferença nos processos de impressão 3D com tecnologia DLP e SLA. Fonte: https://manufactur3dmag.com/difference-dlp-sla/.

A profundidade de penetração e a distância resultante até o fundo de vidro da câmara de construção correspondem à espessura da camada. Depois que a resina solidificou, a plataforma sobe. A resina flui, suportada pela pressão negativa, novamente na placa de vidro. O processo de polimerização agora é repetido (JOCKUSCH e ÖZCAN, 2020).

A vantagem da tecnologia DLP em comparação com a SLA é que cada camada pode ser curada com uma única exposição da luz.  Esta vantagem melhora o tempo de construção independente da respectiva geometria da camada ou do número de objetos.

Impressão por jato de material.

A impressão por jato de material (polijet) foi desenvolvida em 1994 por pesquisadores do Instituto de Tecnologia de Massachusetts (MIT). O objeto é construído em camadas por uma cabeça de impressão piezoelétrica com vários bicos lineares. A técnica é comparada a uma impressão convencional a jato de tinta.

Lâmpadas UV, que se movem em sincronia com a cabeça de impressão são usadas para a polimerização de monômeros líquidos. Baixando a plataforma, os componentes são montados de baixo para cima. É necessário estabelecer estruturas de suporte geradas simultaneamente por um segundo conjunto de bocais. Devido ao alto rendimento das lâmpadas UV, podem ser produzidas camadas muito finas (16-20 μm), resultando em uma qualidade de superfície muito alta. Portanto, o pós-processamento não é mais necessário. Uma grande quantidade de material é necessária devido à estrutura de suporte. Materiais multicoloridos podem ser usados. Além disso, um grande número de materiais com diferentes propriedades pode ser usado simultaneamente (JOCKUSCH e ÖZCAN, 2020, KESSLER et. al., 2020).

Figura 6. Esquema ilustrando o funcionamento de uma impressora 3D de tecnologia por jato de material (polijet).

Impressão FDM

A impressão por extrusão de material é também chamada de modelagem de deposição fundida (FDM), e é um método 3D de impressão baseado na extrusão de um material termoplástico. O material é puxado através de um bico, onde é aquecido e então são depositadas camada por camada. O bico pode se mover horizontalmente e uma plataforma se move para cima e para baixo verticalmente, e depois cada nova camada é depositada. As camadas de material podem ser unidas por controle de temperatura ou através do uso de agentes químicos.

A precisão e a velocidade são baixas quando comparadas a outros processos, e a qualidade do modelo final é limitada à espessura do bico de material (REVILLA LEÓN et. al., 2018). 

Figura 7. Esquema ilustrando o funcionamento de uma impressora 3D de tecnologia por extrusão de material.

A utilização de técnicas de manufatura aditivas ou impressão 3D vêm sendo aplicadas com mais frequência a cada dia no cenário da reabilitação odontológica, seja para confecção de modelos, de restaurações temporárias, bases e dentes para próteses totais, próteses buco maxilo faciais, alinhadores ortodônticos, guias cirúrgicos e para implantes dentais, protótipos etc. (OBEROI et al., 2018 e ALEXANDRU et al., 2017).

Figura 8. Guia cirúrgico para implantodontia obtidos pela tecnologia DLP. Fonte: Imagens cedidas pelo Prof. Dr. Vinícius de Magalhães Barros, Belo Horizonte maio de 2022).

Figura 9.Modelo com análogo de implante obtido pela técnica de impressão DLP. Fonte : Imagens cedidas pelo Prof. Dr. Vinícius de Magalhães Barros, Belo Horizonte maio de 2022).

Figura 10. Restaurações definitivas em cerâmica adaptadas sobre modelo de trabalho obtido por impressão 3D. Fonte: Imagens cedidas pelo Prof. Dr. Vinícius de Magalhães Barros, Belo Horizonte maio de 2022).

Figura 11 e 12. Troquéis, modelo de trabalho e restaurações transitórias obtidas através de impressão 3d. Fonte: Imagens cedidas pelo Prof. Dr. Vinícius de Magalhães Barros, Belo Horizonte maio de 2022).

Figura 13. Placa de bruxismo obtida através de impressão 3D. Fonte: https://www.yllerdigital.com.br/cosmos-splint-sla-500ml

Figura 14. Alinhador ortodôntico, obtido através de tecnologia de impressão 3D. Fonte:  https://www.lucianobadanelli.com/invisalign-teen/

Figura 15. Biomodelo para planejamento de cirurgia ortognática obtido através de tecnologia de impressão 3D. Fonte: Imagem cedida pelo aluno Gabriel Cavalcanti Nascimento, aluno do curso de Mestrado Profissional em Implantodontia PUCMG.

REFERÊNCIAS

1.            Alexandru, B.; Gasparik, C.; Baciu, S.; Manole, M.; Dudea, D.; Campian, R. Three-Dimensional Accuracy Evaluation of Two Additive Manufacturing Processes in the Production of Dental Models. Key Eng. Mater. 2017, 752, 119–125.

2.            KESSLER, A.; HICKEL, R.; REYMUS, M. 3D printing in dentistry—State of          the art. Operative dentistry, v. 45, n. 1, p. 30-40, 2020. DOI: 10.2341/18-229-L

3.            Oberoi, G.; Nitsch, S.; Edelmayer, M.; Janji´c, K.; Müller, A.; Agis, H. 3D Printing-Encompassing the Facets of Dentistry. Front. Bioeng. Biotechnol. 2018, 6, 172.

4.            Richter WA, Ueno H. Relationship of crown margin placement to gingival inflammation. J Prosthet Dent 1973;30:156.

5.            JOCKUSCH, Julia; ÖZCAN, Mutlu. Additive manufacturing of dental polymers: An overview on processes, materials and applications. Dental materials journal, p. 2019-123, 2020.  DOI: 10.4012/dmj.2019-123

6.            Revilla-León M, Özcan M. Additive manufacturing technologies used for processing polymers: current status and potential application in prosthetic dentistry. J Prosthodont. 2018;22. https://doi.org/10.1111/ jopr.12801

7.            Petrovic V, Gonzalez JVH, Ferrando OJ, et al. Additive layered manufacturing: sectors of industrial application shown through case studies. Int J Prod Res. 2011;49:1061-1079.

8.            Arora A, Yadav A, Upadhyaya V, Jain P, Verma M. Comparison of marginal and internal adaptation of copings fabricated from three different fabrication techniques: An in vitro study. J Indian Prosthodont Soc 2018;18:102-7.

9.            https://3dprotoacademy.com.br/historia-da-impressao-3d-e-tecnologias/dr-hideo-kodama/

10.          https://sudonull.com/post/12278-How-Chuck-Hull-Invented-3D-Printing.

11.          https://pplware.sapo.pt/wp content/uploads/2020/02/creality_LD-002R_2.jpg

12.          https://manufactur3dmag.com/difference-dlp-sla/.

IMUNOMODULADORES SÃO INDICADOS NO TRATAMENTO DA PERIODONTITE?

Dayane Ferreira Resende¹

Vitória Netto de Albuquerque¹

Vinícius de Paiva Gonçalves²

Elton Gonçalves Zenóbio²

Fernando Antônio Mauad de Abreu²

1 Alunas do curso de Mestrado Acadêmico em Clínicas odontológicas PPGO PUCMinas

2 Docentes do PPGO PUCMinas

A periodontite corresponde a uma doença inflamatória iniciada pela disbiose microbiana (Gao et al., 2020) entre os patógenos do biofilme dental que, ao estimular a resposta imunoinflamatória do hospedeiro, promovem a ativação de neutrófilos e linfócitos, dentre outras células de defesa, mediando a liberação de citocinas, quimiocinas e metaloproteinases (por exemplo, prostaglandina E2, fator de necrose tumoral – TNF, interleucina IL-1β, metaloproteinase MMP-8), resultando na degradação dos tecidos de suporte periodontal e, clinicamente, na presença de sangramento associado ao aumento da profundidade clínica de sondagem (Curtis et. al., 2020).

Dentre as terapias propostas para o tratamento da doença periodontal, a utilização de imunomoduladores que modulem a resposta imunoinflamatória ou, ainda, que atuem na microbiota do hospedeiro, tem sido demonstrada como uma possibilidade biologicamente plausível a fim de promover diminuição ou inibição da inflamação e suas consequências, como a degradação dos tecidos ósseo e conjuntivo, e consequentemente a perda dos tecidos de inserção periodontal (Salvi et. al., 2005ª, Petit et. al., 2019; Balta et. al., 2021).

Imunomoduladores são agentes farmacológicos ou bioativos que atuam reduzindo ou modulando a resposta imunoinflamatória em suas diferentes vias (como síntese de prostaglandinas, lipoxinas e MMPs), além de poder alterar a remodelação óssea, os receptores celulares para produção de citocinas e a microbiota presente no sulco gengival e cavidade oral. Dentre esses agentes farmacológicos, estão descritos na literatura (Figura 1): anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), como o Ibuprofeno, Celecoxibe e Indometacina; bifosfonatos, como o Alendronato; subdoses de antimicrobianos, como a Doxiciclina, amoxicilina associada ao metronidazol, e probióticos como Lactobacillus salivarius, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus fermentum e Lactobacillus reuteri (Donos et.al., 2020 e Golub et.al., 2020). Essas substâncias atuam de diferentes formas nas vias da inflamação: os AINES são capazes de regular produtos do metabolismo do ácido araquidônico, a doxiciclina atua na síntese de metaloproteinases de matriz (MMPs), os bifosfonatos atuam no mecanismo de remodelação óssea (Balta et al., 2021), e os probióticos mantêm o equilíbrio microbiano na cavidade oral, competindo com patógenos orais (Lee et. al., 2021).

Figura 1: Exemplos representativos de biomoduladores que podem utilizados no manejo da periodontite.

Experimentos in vitro mostraram resultados positivos na utilização dessas terapias, como por exemplo diminuição nos níveis de COX-2, TNF e IL-1β, e inibição da atividade de MMPs (Donos et.al., 2020; SALVI et. al., 2005a); enquanto estudos in vivo têm demonstrado por exemplo, diminuição nas taxas de reabsorção óssea alveolar em ratos com o uso de Ibuprofeno e Indometacina (Vasconcelos et.al., 2004), redução nos níveis de prostaglandinas e linfócitos B no fluido crevicular em ratos devido a utilização de Alendronato, (Buduneli et. al., 2004),  diminuição na produção de MMPs no fluido crevicular de macacos com a administração de doxiciclina (Bjornsson et. al., 2004), e recolonização retardada e reduzida de peripatógenos no sulco gengival e inflamação reduzida em cães, após a aplicação de probióticos (Teughels et. al., 2007)

Corroborando com os estudos in vitro e in vivo, as evidências clínicas demonstram diferentes desfechos ao avaliar o uso de imunomoduladores em indivíduos com periodontite:

• Foram observados indícios de diminuição na reabsorção óssea quando AINES foram utilizados em associação ao debridamento mecânico para o tratamento da periodontite (200mg de Celecoxibe, 3 vezes ao dia, por 6 meses) e, além disso, foi observado ganho no nível clínico de inserção (NCI) em até 2mm e diminuição no sangramento a sondagem (SS) (Sekino et.al., 2005). No entanto, Yen et al. (2008) não demonstraram melhoras adicionais nos parâmetros clínicos periodontais quando a administração de AINES foi associada à terapia não cirúrgica, em comparação apenas com a terapia não cirúrgica. Apesar dos possíveis benefícios desses medicamentos, é importante ressaltar que a utilização prolongada de AINES é prejudicial ao organismo, devido a inibição da COX-1 e da síntese de prostaglandinas (Donos et. al., 2020).
• A utilização de doses submicrobianas de doxiciclina (20mg a 40 mg de doxiciclina, 1 vez ao dia, por 9 meses) foi associada a melhoras discretas dos parâmetros clínicos periodontais, como ganho de até 1mm no NCI, diminuição da profundidade de sondagem (PS) e SS em sítios com PS ≥ 5 mm (Mohammad et. al., 2005; Preshaw et. al., 2008). Outros autores não observaram melhoras clínicas ou microbiológicas devido a utilização de doxiciclina, em comparação apenas ao desbridamento mecânico em pacientes com periodontite (Needleman et. al, 2007; Preshaw et. al.,2004). Por outro lado, Teughels et al. (2020) concluíram em recente revisão sistemática, que o uso de antibiótico sistêmico adjunto à RAR, especificamente metronidazol mais amoxicilina, promoveu significante redução na profundidade de sondagem, ganho no nível de inserção e redução de sangramento à sondagem. Contudo, é importante salientar os riscos da utilização dos medicamentos antimicrobianos por um tempo prolongado, como desenvolvimento de resistência microbiana ente outros efeitos adversos (DONOS et. al., 2020).
• Em relação ao uso de bifosfonatos, os resultados são controversos. No estudo de Rocha et. al., (2004) foi observada inibição da perda óssea em pacientes com periodontite após a administração de 100 mg de Alendronato, 1 vez ao dia por 6 meses; enquanto Donos et. al., (2020) não observaram melhoras nos sinais clínicos da inflamação e nos parâmetros clínicos como NCI e SS quando se utilizou Alendronato em forma de gel, a 1%, aplicado no interior da bolsa periodontal (Donos et. al., 2020).
• Os resultados também são controversos a respeito da utilização de probióticos: não foram observadas diferenças em termos de profundidade de sondagem e nível clínico de inserção, comparados com a utilização de placebo, administrados todos os dias por 3 meses após a última sessão de raspagem e alisamento radicular (RAR), em um período de observação de 9 a 12 meses (Morales et. al., 2018). Por outro lado, Tekce et. al. (2020) demonstraram que após a utilização de probióticos administrados 2 vezes ao dia por 3 semanas e associados à RAR, houve melhoras nos parâmetros clínicos como profundidade de sondagem e nível clínico de inserção, em comparação ao placebo em 12 meses de acompanhamento.

Apesar dos estudos pré-clínicos e clínicos sugerirem que os agentes farmacológicos descritos atuem como potenciais imunomoduladores para a doença periodontal, e que estes são uma estratégia promissora no manejo dessa condição, (Yang et. al., 2021) os estudos clínicos são inconclusivos quanto aos benefícios da terapia periodontal com agentes imunomoduladores. Portanto, baseando-se nas evidências científicas disponíveis, os agentes imunomoduladores não constituem uma terapia efetivamente estabelecida para o tratamento da periodontite (Donos et. al., 2020), sendo necessário um melhor entendimento a respeito dos riscos e da eficácia a longo prazo dessas terapias (Yang et. al., 2021).

Figura 1: Exemplos representativos de biomoduladores que podem utilizados no manejo da periodontite.

REFERÊNCIAS:

BALTA, M.G. et. al., Host Modulation and Treatment of Periodontal Disease. Journal of Dental Research, v. 100, n. 8, p. 798-809, 2021.

CURTIS, M. et. al. The role of the microbiota in periodontal disease. Periodontology 2000, v. 83, n. 1, p. 14-25, 2020.

DONOS, N. et. al. The adjunctive use of host modulators in non-surgical periodontal therapy. A systematic review of randomized, placebo-controlled clinical studies. J Clin Periodontol.; v.47, n.22, p.199-238, Jul. 2020

GAO, L. et. al., Polymicrobial periodontal disease triggers a wide radius of effect and unique virome, NPJ Biofilms Microbiomes, v.6, n.10,2020.

GOLUB, L.M., LEE H.M.; Periodontal therapeutics: Current host-modulation agents and future directions. Periodontol 2000.; v.82 n.1, p.186-204. Feb.2020

LEE, Y. et. al., Probiotics-Mediated Bioconversion and Periodontitis. Food Science of Animal Resources, v. 41, n. 6, p. 905, 2021.

PETIT, C. et. al., Contribution of Statins towards Periodontal Treatment: A Review. Mediators Inflamm. 2019, 27;2019:6367402.

Sampaio EM. Periobook – Classificação das Doenças Periodontais. Santos Publicações, 1.ed, 2019, 104p.

TEUGHELS, W.; et. al., Adjunctive effect of systemic antimicrobials in periodontitis therapy. A systematic review and meta‐analysis. Journal of Clinical Periodontology. v.47, 257-281. 2020

YANG, B.; et al. Immunomodulation in the treatment of periodontitis: Progress and perspectives. Frontiers in immunology, v. 12, 2021.

QUAL A INFLUÊNCIA DO TECIDO EPITELIAL QUERATINIZADO NA SAÚDE PERI-IMPLANTAR?

Vitória Netto de Albuquerque¹

Dayane Ferreira Resende¹

Nicole Silva Olyntho Bahia²

Vinícius de Paiva Gonçalves³

Elton Gonçalves Zenóbio³

Fernando Antônio Mauad de Abreu³

¹ Mestrado Acadêmico em Clínicas Odontológicas – PPGO PUC Minas

²Mestrado profissional em Implantodontia – PPGO PUC Minas

³Docentes PUC Minas

Os implantes dentários fazem parte da rotina clínica odontológica, com resultados funcionais e estéticos satisfatórios, entretanto complicações biológicas e alterações morfológicas nos tecidos peri-implantares podem ocorrer (figura 1). Além disso, possíveis falhas no planejamento integrado podem influenciar nesses resultados e comprometer o sucesso dos implantes a médio e longo prazo.

Figura 1. Complicações biológicas e alterações morfológicas nos tecidos peri-implantares como perda de inserção clínica, falha em tecido ceratinizado inserido e inflamação nos tecidos aos redor dos implantes.

Dentre os aspectos a serem observados em um planejamento integrado, a relação de saúde com a presença, ou não, de tecido queratinizado ao redor dos implantes dentários ainda é discutida na literatura científica, no entanto sua presença é um fator de destaque na manutenção da saúde dos tecidos peri-implantares, porque favorece uma melhor higienização e consequentemente uma maior remoção de placa bacteriana por parte do paciente, auxiliando na condição de saúde desses tecidos. Além disso, a presença do tecido queratinizado é primordial para o alcance de padrões estéticos satisfatórios e sua espessura está relacionada a preservação óssea peri-implantar (figura 2). 

Figura 2. A presença do tecido queratinizado e sua espessura estão relacionadas com a preservação óssea peri-implantar.

Uma associação, estatisticamente significativa, entre uma largura reduzida de tecido queratinizado ao redor de implantes e sinais clínicos de inflamação, foi observada em alguns estudos clínicos, demonstrando uma prevalência de 50% de mucosite peri-implantar em regiões com uma faixa estreita (menor que 2mm) do tecido queratinizado inserido. No entanto se faz importante salientar que outros fatores estão relacionados ao desenvolvimento de doença peri-implantar, como hábitos de vida do paciente, alterações sistêmicas e hábitos de higiene (figura 3).

Figura 3. Controle de implantes em função. Presença de tecido queratinizado inserido sugere auxiliar na preservação da saúde peri-implantar. No entanto, fatores como uma má remoção de placa bacteriana e o acúmulo de cálculo podem influenciar na evolução de doença peri-implantar.

Nesse sentido, cirurgias de enxertias de tecido queratinizado em áreas candidatas a receber os implantes ou mesmo em áreas com implantes já instalados, onde é observada a falta desse tecido, podem favorecer a saúde e a estabilidade tecidual peri-implantar.

REFERÊNCIAS:

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RENVERT, S. et al. Peri‐implant health, peri‐implant mucositis, and peri‐implantitis: Case definitions and diagnostic considerations. Journal of clinical periodontology, v. 45, p. S278-S285, 2018.

ROMANDINI, M. et al. Prevalence and risk/protective indicators of peri‐implant diseases: A university‐representative cross‐sectional study. Clinical Oral Implants Research, v. 32, n. 1, p. 112-122, 2021.

ASSOCIAÇÃO ENTRE O HISTÓRICO, FATORES DE RISCO DE PERIODONTITE E A PERI-IMPLANTITE

Programa de Pós-Graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Gabriela Rodrigues Pires (1)

Elisa Ribeiro Sa Tscherbakowski Mourão (2)

Polianne Alves Mendes (3)

Maurício Greco Côsso (4)

Elton Gonçalves Zenóbio (4)

(1) Aluna de Graduação em Odontologia – PUC Minas

(2) Aluna do Curso de Mestrado Profissional em Implantodontia – PPGO PUC Minas

(3) Aluna do Curso de Doutorado em Clínicas Odontológicas – PPGO PUC Minas

(4) Docentes do PPGO PUC Minas

A implantodontia possui recursos previsíveis para a reabilitação total ou parcial de regiões edêntulas. Porém, alguns indicadores de risco, como higiene oral inadequada, histórico de periodontite, diabetes melito e tabagismo, podem mudar a taxa de sucesso do tratamento, levando a complicações e até a perda dos implantes.

As doenças peri-implantares semelhante as doenças periodontais são caracterizadas pela infecção e inflamação dos tecidos de proteção e/ou sustentação dos implantes dentários. A mucosite peri-implantar é uma lesão inflamatória que se restringe aos tecidos de proteção (gengiva e mucosa alveolar) e a peri-implantite afeta, além dos tecidos moles e supracrestais, o osso alveolar (tecido de sustentação), resultando na perda do volume ósseo integrado aos implantes.

Figura 1: radiografia periapical e aspecto clínico demostrando caso de peri-implantite em implantes na região dos dentes 35 e 36. Fonte: Cortes et al., 2012.

Existem diferenças fisiológicas e estruturais entre o periodonto e os tecidos peri-implantares relacionadas as fontes de irrigação sanguíneas, ausência da inserção conjuntiva assim como do ligamento periodontal. Foi demostrado no estudo de Lindhe e colaboradores, em 2008, que a mucosite ocorre em aproximadamente 80% dos indivíduos (50% dos sítios) reabilitados com prótese implantossuportada, enquanto a peri-implantite ocorre entre 28% e 56% dos indivíduos (12 a 40% dos sítios).

Figura 2: ilustração esquemática evidenciando a diferença dos tecidos que rodeiam e se inserem nos dentes (A) e nos implantes (B). Fonte: Newman et al., 2020.

Estudos indicam o tabagismo como o maior e mais citado fator de risco para peri-implantite, seguido pela história de periodontite (Smeets et al., 2014; Karoussis et al., 2003).

É um consenso na literatura atual o maior risco de desenvolvimento de peri-implantite em indivíduos com histórico de periodontite (crônica ou agressiva) (Smeets et al., 2014; Karoussis et al., 2003; Sgolastra et al., 2015; Lindhe et al., 2008). Estatisticamente, há uma incidência 6 vezes maior de aparecimento e progressão da doença peri-implantar nestes pacientes.

Diante do aspecto microbiológico do biofilme de implantes dentários, autores concluíram que a presença de bactérias Haemophilus actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis são um fator importante para o desenvolvimento da peri-implantite. Indivíduos parcialmente edêntulos possuem microbiota supra e subgengival semelhante em dentes e implantes (Heuer et al., 2007).

Em pacientes edêntulos com histórico de periodontite, podem ser observadas bactérias, como a Actinobacillus actinomycetemcomitans, consideradas como um dos fatores etiológicos para a doença peri-implantar (Van Winkelhoff, et al., 2000). Entretanto, a peri-implantite é desencadeada a partir da interação entre o a microbiota presente e a capacidade de resposta do sistema imune do paciente.

Para se evitar a ocorrência e manutenção do controle de saúde perimplantar relacionados à mucosite e peri-implantite é necessário orientar o paciente com relação às técnicas individualizadas de higienização das diferentes prótese-implantossuportadas e da necessidade de consultas de manutenção profissional e avaliação periódica da condição peri-implantar. Além disso, se existentes, o controle de possíveis fatores de risco, como o tabagismo e o diabetes.

REFERÊNCIAS

Cortes A, Ferraz P, Tosta M. Influence of etiologic factors in peri-implantitis: literature review and case report. J Oral Implantol, v. 38, n.5, p. 633-637, oct. 2012.

Lindhe J, Meyle J, Group D of European Workshop on Periodontology. Peri-implant diseases: Consensus report of the sixth european workshop on periodontology. J Clin Periodontol, v. 35, suppl. 8, p. 282-285, sep. 2008.

Newman M, Takei H, Klokkevold P, Carranza F. Periodontia Clínica. 13 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.

Sgolastra F, Petrucci A, Severino M, Gatto R, et al. Periodontitis, implant loss and peri-implantitis. A meta-analysis. Clin Oral Implants Res, v.26, n.4, p. e8-e16, apr. 2015.

Karoussis I, Salvi G, Heitz-Mayfield L, Bragger U, et al. Long-term implant prognosis in patients with and with-out a history of chronic periodontitis a 10-year prospective co-hort study of the ITI Dental Implant System. Clin Oral Implants Res, v. 14, p. 329-339, 2003.

Smeets R, Henningsen A, Jung O, Heiland M, et al. Definition, etiology, prevention and treatment of peri-implantitis – a review. Head Face Med, v. 10, n. 34, p. 1-13, sep. 2014.

Heuer W, Elter C, Demling A, et al. Analysis of early biofilm formation on oral implants in man. J Oral Rehabil, v. 34, p. 377-382, 2007.

Van Winkelhoff A, Wolf J. Actinobacillus actinomycetemcomitans associated peri-implantitis in an edentulous patient. J Clin Periodontol, v. 27, p. 531–535, 2000.

IMPLANTES EXTRACURTOS E CURTOS COMO ALTERNATIVA PARA REABILITAÇÃO DA MANDÍBULA POSTERIOR ATRÓFICA

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Polianne Alves Mendes (1)

Juliano Gabriel Moreira Fagundes (2)

Gabriela Rodrigues Pires (3)

Maurício Greco Côsso (4)

Vânia Eloísa de Araújo Silva (4)

Elton Gonçalves Zenóbio (4)

(1) Aluna do Curso de Doutorado em Clínicas Odontológicas – PPGO PUC Minas

(2) Aluno do Curso de Mestrado Profissional em Implantodontia – PPGO – PUC Minas

(3) Aluna do Curso de Graduação em Odontologia – PUC Minas

(4) Docente do PPGO – PUC Minas

A reabsorção da crista óssea alveolar em regiões edêntulas é influenciada por diversos fatores, como idade, estilo de vida, condição sistêmica, doença periodontal, entre outros (GONÇALVES et al., 2015), podendo contribuir para complexidade da reabilitação com implantes (CHAPPUIS et al., 2017; SHAH et al., 2018). Neste contexto, diversas técnicas cirúrgicas com a finalidade de aumento ósseo são utilizadas, entre elas: regeneração óssea guiada, diferentes tipos de enxertos ósseos, distração osteogênica (MALCHIODI et al., 2019), apresentando resultados satisfatórios. Apesar disso, desvantagens importantes como:  tempo, dificuldade técnica e maior morbidade dos tratamentos, associados ao aumento da frequência de complicações biológicas (infecções, perda do enxerto, parestesia, perfuração do seio maxilar, fratura de mandíbula, entre outras), são relatadas (RAVIDÀ et al., 2019; MORASCHINI et al., 2021).

Para reabilitação da mandíbula posterior, os implantes extracurtos e curtos surgem como alternativa às técnicas de enxertia e posterior uso de implantes convencionais, restringindo as limitações mencionadas, para reabilitação de rebordos atróficos (CALVO-GUIRADO et al., 2018 e MALCHIODI et al., 2019) (Figura 1 a 4).

FIGURA 1 – Implantes curtos instalados em mandíbula (Fonte: French et al., 2015).

FIGURA 2 – Implantes extracurtos instalados em área de proximidade ao nervo alveolar inferior (Fonte: https://www.bicon.com/b_si_cases.html).

FIGURA 3 – Implante extracurto instalado em mandíbula (Fonte: Souza et al., 2021).

FIGURA 4 – a,b) Radiografias imediatas à instalação dos implantes; c,d) Radiografias após 1 ano em função mastigatória; e,f) Aspecto clínico. (Fonte: RAMOS, A H N, et al. 2020).

Classificação dos implantes quanto ao comprimento

Os implantes dentários podem ser classificados quanto ao comprimento em: longos, curtos e extracurtos ou ultracurtos (AL-JOHANY et al., 2017). Segundo alguns autores, a definição para implante dentário curto é correspondente a ≤ 8 mm de comprimento intraósseo (SRINIVASAN et al., 2012) e extracurtos aqueles ≤6 (RAVIDÀ et al., 2019). Outra classificação mais recente propõe: implantes longos como >10mm e curtos como aqueles que apresentam comprimento ≥ 6mm e <10mm, sendo o termo extracurto, ou ultracurto, seja restrito a implantes <6mm (AL-JOHANY et al., 2017; HAN et al., 2018; ELIAS et al., 2020).

Implantes extracurtos e curtos, para avaliação de seu índice de sucesso e previsibilidade, não devem ser comparados com implantes convencionais colocados em remanescente ósseo com altura e espessura adequados, mas sim àqueles instalados após a realização de enxertos e técnicas cirúrgicas avançadas (ANNIBALI et al., 2012).

Classificação dos implantes quanto à macrogeometria e tratamento de superfície

O tipo de conexão, macrogeometria e tratamento de superfície também são variações relacionadas a classificação dos implantes dentários. As conexões tipo cone morse apresentaram menor concentração de tensão na plataforma do implante com maior preservação do osso adjacente, quando comparadas ao hexágono interno (GARCÍA-BRAZ et al., 2019). Com a evolução dos sistemas de implante, a macrogeometria e tratamento de superfície, são fatores de suma importância para estabilidade e osseointegração, potencializando o sucesso e aplicabilidade de implantes curtos e extracurtos (MALCHIODI et al., 2018; BENLIDAYI et al., 2018).

Alguns autores relataram que o diâmetro do implante não influenciou na sobrevida do mesmo e uma maior tensão foi distribuída sobre implantes de comprimento reduzido, mas o design do corpo do implante apresentou maior relevância neste fator (BORDIN et al., 2018).

Fatores Protéticos relacionados à reabilitação com implantes extracurtos

Diferentes fatores podem determinar a escolha do tipo de reabilitação, considerando-se a influência na estabilidade do implante em longo prazo. De acordo com ANITUA; PIÑAS e ORIVE, 2015, o uso de cantilever apresenta-se desafiador, mas não foi encontrada associação entre o comprimento coroa-implante, em implantes extracurtos, na distribuição do estresse em regiões posteriores; sendo o diâmetro do implante o fator mais significativo na distribuição da carga.

Em contrapartida, estudos demonstram que a maior altura da prótese apresenta um efeito significativo nos picos de estresse devido à efeito de alavanca da coroa durante a carga oblíqua; o comprimento, diâmetro e o desenho da rosca do corpo do implante influenciaram na transferência de carga na interface osso-implante (MANGANO et al., 2016; ELIAS et al., 2020).

Foi ratificada a possibilidade da utilização de implantes com diferentes alturas de coroas, desde que um padrão de oclusão mutuamente protegida esteja presente, reduzindo a carga oblíqua durante a excursão de movimentos mandibulares (ELIAS et al., 2020). ZENÓBIO e colaboradores, 2019, avaliaram a estabilidade óssea marginal em implantes extracurtos e curtos, em região posterior de mandíbula, elucidando o prognóstico previsível, com estabilidade biomecânica e da crista óssea marginal.

Considerações finais

Em suma, a previsibilidade e sobrevida de implantes extracurtos e curtos podem ser influenciadas por fatores, como:

– Planejamento (cirúrgico e protético) e adequada indicação da técnica;

–  Macrogeometria;

– Tipo de conexão;

– Tratamento de superfície;

– Trauma cirúrgico e possíveis fatores de risco.

Existe evidência disponível para o uso de implantes dentários extracurtos para a reabilitação posterior mandibular parcialmente edêntula em relação aos tratamentos envolvendo cirurgias de regeneração óssea, possibilitando redução de complicações biológicas, menor tempo de tratamento e maior estabilidade periimplantar (NASCIMENTO, 2021). No entanto, dada a divergência na classificação dos implantes quanto ao comprimento, um maior número de estudos elaborados de forma coerente e de acordo com a classificação atual (ZENOBIO et al., 2019; ELIAS et al., 2020), que apontem a previsibilidade e eficácia em curto, médio e longo prazo em implantes extracurtos são necessários.

REFERÊNCIAS

AL‐JOHANY, S. et al. Dental implant length and diameter: a proposed classification scheme. Journal of Prosthodontics, v. 26, n. 3, p. 252-260, 2017.

RAMOS, A. et al. Extra short 4mm implants used to rehabilitation of atrophic posterior mandible. A serial case reports. Journal of Clinical and Experimental Dentistry, v. 12, n. 5, p. e519-e522, 2020.

ANITUA, E; PIÑAS, L; ORIVE, G. Retrospective study of short and extra‐short implants placed in posterior regions: influence of crown‐to‐implant ratio on marginal bone loss. Clinical Implant Dentistry and Related Research, v. 17, n. 1, p. 102-110, 2015.

ANNIBALI, S. et al. Short dental implants: a systematic review. Journal of Dental Research, v. 91, n. 1, p. 25-32, 2012.

BENLIDAYI, M. et al. Short implants versus standard implants: midterm outcomes of a clinical study. Implant Dentistry, v. 27, n. 1, p. 95-100, 2018.

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CALVO-GUIRADO, J et al. Evaluation of the Surrounding ring of two different extra-short implant designs in crestal bone maintanence: A histologic study in dogs. Materials, v. 11, n. 9, p. 1630, 2018.

CHAPPUIS, V; ARAÚJO, M; BUSER, D. Clinical relevance of dimensional bone and soft tissue alterations post‐extraction in esthetic sites. Periodontology 2000, v. 73, n. 1, p. 73-83, 2017.

ELIAS, D. et al. Evaluation of Different Heights of Prosthetic Crowns Supported by an Ultra-Short Implant Using Three-Dimensional Finite Element Analysis. The International Journal of Prosthodontics, v. 33, n. 1, p. 81–90, 2020.

FRENCH, D.; NADJI, N.; LARJAVA, H. Survival and Success Rates of Short Straumann Implants Placed in the Mandible: A Retrospective Study with up to 5 Year Follow-Up. Global Journal of Oral Science, v. 1, p. 1-8, 2015.

GARCÍA-BRAZ, S. et al. A Finite Element Analysis to Compare Stress Distribution on Extra-Short Implants with Two Different Internal Connections. Journal of clinical medicine, v. 8, n. 8, p. 1103, 2019.

GONÇALVES, T. et al. Long-term short implants performance: Systematic review and meta-analysis of the essential assessment parameters. Brazilian Dental Journal, v. 26, n. 4, p. 325-336, 2015.

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MALCHIODI, L; ZANINI, M; MORO, T. A Case of an Ultra-Short Sintered Porous-Surfaced Implant in a Patient With Periodontitis: 11-Year Follow-Up. Journal of Oral Implantology, v. 45, n. 2, p. 155-158, 2019.

MANGANO, F. et al. The effect of crown-to-implant ratio on the clinical performance of extra-short locking-taper implants. Journal of Craniofacial Surgery, v. 27, n. 3, p. 675-681, 2016.

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RAVIDÀ, A. et al. Meta‐analysis of randomized clinical trials comparing clinical and patient‐reported outcomes between extra‐short (≤ 6 mm) and longer (≥ 10 mm) implants. Journal of Clinical Periodontology, v. 46, n. 1, p. 118-142, 2019.

SARGOLZAIE, N; MOEINTAGHAVI, A; SHOJAIE, H. Comparing the quality of life of patients requesting dental implants before and after implant. The Open Dentistry Journal, v. 11, p. 485-491, 2017.

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Implante dentário no SUS: realidade ou utopia?

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Angélica Braga de Oliveira (1)

Jôice Dias Corrêa (2)

(1) Aluna do Curso de Mestrado Profissional em Implantodontia – PPGO – PUCMinas

(2) Docente do PPGO – PUCMinas

As perdas dentárias são consideradas um problema de saúde pública, devido às altas prevalências, acrescido ao dano causado para os indivíduos e o elevado custo para o tratamento, com maior ocorrência nas parcelas mais desfavorecidas socialmente da população (ALMEIDA et al., 2016). O aspecto cumulativo das duas principais doenças bucais (cárie e doença periodontal) faz com que sua sequela máxima, configurada pela perda dentária, seja mais prevalente nos idosos. Além disso, por muito tempo, os serviços se pautaram na oferta de exodontias, o que é refletido nas condições bucais dos idosos de hoje (SILVA, OLIVEIRA e LELES, 2015).

Desde o ano de 2004, quando foi criado o Programa Brasil Sorridente e inserida a Estratégia de Saúde Bucal no âmbito do SUS, este programa expandiu os recursos da atenção básica odontológica e iniciou o processo de organização e qualificação da atenção odontológica especializada principalmente através dos Centros de Especialidades Odontológicos (CEO) e dos Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (LRPD).

A partir dessa estratégia a confecção de Próteses Totais Convencionais (PTC) passou a ser atribuição da Atenção Primária à Saúde. No entanto, ainda que políticas públicas estejam sendo elaboradas e aprimoradas visando ampliação da oferta de serviços e facilitação do acesso a esses serviços, nota-se pela análise do Levantamento do SB Brasil 2010 que grande parte da população na faixa etária de 65 a 74 anos continua precisando de reabilitação protética. O índice CPO (Cariados, Perdidos e Obturados) dos pacientes idosos apresenta evidências de alto índice de edentulismo nesta faixa etária no país (Figura 1).

FIGURA 1 – Distribuição dos componentes do CPO por grupo etário na População Brasileira (SB BRASIL 2010).

Apenas 7% dos idosos não necessitam de nenhuma prótese enquanto observa-se que 37,5% dos idosos examinados fazem uso de PTC inferior e que no maxilar superior essa proporção foi bem maior, com 63,1% usando PTC superior (Figura 2).

Esta diferença de percentual, com maior parte de idosos usando apenas a prótese superior, pode ser explicada em parte, pelo desconforto que a prótese total inferior promove ao paciente, principalmente por problemas de retenção e estabilidade dada a ausência de rebordo, além dos movimentos mastigatórios que interferem na estabilidade protética (DE FREITAS BORGES et al., 2011).

FIGURA 2 – Percentual de indivíduos adultos de acordo com necessidade de prótese, por grupo etário na População Brasileira (SB BRASIL 2010).

A possibilidade de tratamento com sobredentadura ou Prótese Total Mucoimplantossuportada (PTMIS) (Figura 3) para mandíbula edêntula é uma opção viável, levando em consideração o alto nível de satisfação do paciente e melhoria da qualidade de vida. Essa solução terapêutica tem se demonstrado satisfatória para a maioria dos pacientes tendo em vista seu desempenho, baixo custo e tempo clínico (ZHANG et al., 2017; PROBST et al., 2019).

FIGURA 3 – Prótese Inferior MucoImplantoSuportada ou Overdenture.

Nesse contexto, desde 2010, o Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil tem financiado a instalação de próteses sobre implantes. A despeito disso, nota-se que, uma década depois da publicação dessas legislações, a efetiva inclusão desses procedimentos na Carteira de Serviços dos Centros de Especialidades Odontológicas ainda é incipiente, tímida e desigual em todo o país, podendo-se observar inciativas isoladas e descontinuadas (ALMEIDA et al, 2016; KINALSKI et al., 2020).

Essa realidade é evidenciada pelo levantamento de dados do DATASUS sobre quantitativo de Próteses executadas no SUS anualmente, de 2015 a 2020. Nota-se que o público desdentado total continua acessando o sistema Único de Saúde em busca de melhora na condição de saúde bucal, mas que a proporção de Próteses sobre Implantes ainda é ínfima (Figura 4)

FIGURA 4 – Produção de Próteses Dentais entregues no SUS entre 2015 e 2020.

Então, eis a questão: o que falta para o implante dentário e sua respectiva prótese sobre implante estarem ao acesso dos brasileiros usuários do SUS?

• Faltou desde o início verificar qual a capacidade instalada das unidades executoras de tais procedimentos. A maioria dos CEO no Brasil tem sequer instrumentais adequados para a realização dos procedimentos de implantodontia.

• Falta incentivo federal para a realização desses procedimentos no âmbito municipal, no mínimo com a classificação de tais procedimentos como ações estratégicas passíveis de recebimento de repasse financeiro de acordo com cumprimento de metas;

• Atualizar os valores de repasse financeiro dos serviços de prótese sobre implante da Tabela SIGTAP de acordo com a inflação.

• Falta a inclusão do exame de Tomografia Cone Bean, Odontológica, de feixes cônicos na tabela SIGTAP para permitir um planejamento adequado e específico para instalação de implantes. Hoje, para planejar a cirurgia de instalação de implantes pelo SUS é necessário utilização de TC de feixes paralelos, muito útil em avaliações médicas, mas menos específica para avaliação dos maxilares. A maneira que hoje o município tem de fornecer o exame adequado depende da Elaboração de Termo de Referência para compra deste serviço e da aprovação do Conselho Municipal de Saúde para gasto com exame de alto custo. Além disso, é preciso previsão orçamentária para autorização de compra. Ou seja, um processo longo e demorado.

• Vinculação de Centros de Referência, como escolas e cursos de pós-graduação entre municípios para permitir o encaminhamento de pacientes do SUS que residem em cidades onde não há CEO ou estrutura para realização dos procedimentos de implantes e suas próteses.

Desta forma, mesmo com garantia de inclusão dos procedimentos de implante e prótese sobre implante na tabela SUS, torna-se essencial que a gestão federal apoie e estimule os municípios a iniciarem a realização dos procedimentos acima descritos. Assim, espera-se que o procedimento passe a realmente fazer parte da Carteira de Serviços da Saúde Bucal Pública e esteja ao alcance dos brasileiros de maneira equitativa, universal e resolutiva.

Referências:

1. ALMEIDA, Ana Maria Ribeiro de; GURGEL, Glauco Silva Cerávolo Amaral; CAMPOS, Cecília Godoi; GUIMARÃES, Eliete Albano de Azevedo. Acesso ao implante dentário osteointegrado no Sistema Único de Saúde (SUS): descrição do panorama nacional. Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v. 52, n. 3, p. 145-153, jul./set. 2016.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Geral de Saúde Bucal. SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: Resultados Principais. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 92p.
3. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Banco de dados do Sistema Único de Saúde-DATASUS. Relatório Público de Produção Ambulatorial do SUS – Brasil – Por local de atendimento, disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sia/cnv/qauf.def [Acessado em 03 de março de 2021].
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5. KINALSKI, Mateus de Azevedo; PIRES, Ana Luiza Cardoso; SAPORITI, Júlia Machado; SANTOS, Mateus Bertolini Fernandes dos.. Terapia com implantes dentários no Sistema Público Brasileiro: um panorama da última década. Brazilian Journal of Oral Sciences. v. 19, p. e200126-e200126, 2020.
6. PROBST, Livia Fernandes et al. Custo-efetividade da prótese implanto-suportada comparada à prótese total convencional. Revista de Saúde Pública, v. 53, p. s1518-8787.2019053001066, 2019.
7. SILVA, Erica Tatiane da; OLIVEIRA, Romel Teodoro de; LELES, Cláudio Rodrigues. O edentulismo no Brasil: epidemiologia, rede assistencial e produção de próteses pelo Sistema Único de Saúde. Tempus actas de saúde coletiva. Brasília, v.9, n. 3, p. 121-134, set, 2015.
8. ZHANG, Qi et al. Economic Evaluation of Implant-Supported Overdentures in Edentulous Patients: A Systematic Review. The International Journal Of Prosthodontics, v. 30, n. 4, p.321-326, jul. 2017.