SÍNDROME DE SJÖGREN X ODONTOLOGIA

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Anna Carolina Machado Vieira (2)

Mariana Silveira Souza (1)

Clarice Alves de Oliveira (2) 

Laura Cascão Lopes (2)

Laura Maria de Almeida Araújo (1)

Mariela Dutra Gontijo de Moura (3)

Soraya de Mattos Camargo Grossmann (4)

¹Alunas do Curso de Graduação em Odontologia da PUC Minas 

²Cirurgiãs-dentistas

³Pós Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da PUC Minas

⁴Docente do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da PUC Minas

CONCEITO e ETIOLOGIA

A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune sistêmica inflamatória crônica, caracterizada pela infiltração linfo-plasmocitária de vários órgãos, sendo as glândulas lacrimais e salivares as mais acometidas, levando a xeroftalmia (olhos secos) e a xerostomia (sensação de boca seca). É considerada como uma das doenças reumatológicas inflamatórias mais comuns (Bowman, 2018; Thorne  et al., 2017).

Embora tenha uma etiologia desconhecida, a Síndrome de Sjögren é considerada uma doença autoimune associada à níveis aumentados de auto anticorpos no plasma dos pacientes (Bowman, 2018; Stefanski et al., 2017).

SUBTIPOS

Pode ser classificada como primária ou secundária. A forma primária caracteriza-se pela presença de xeroftalmia e xerostomia sem associação com outras doenças autoimunes. Já a sua forma secundária, além da xeroftalmia e xerostomia está associada a presença de outras doenças autoimunes tais como lúpus eritematoso, artrite reumatoide e outras doenças reumatológicas. Além da xerostomia, os pacientes podem apresentar diminuição da lubrificação da pele, rins, sistema respiratório, dentre outros (Bowman, 2018; Mavragani et al., 2006).

DIAGNÓSTICO

Para estabelecer o diagnóstico, os pacientes precisam apresentar sintomas de secura nos olhos e na boca (xeroftalmia e xerostomia, respectivamente), há pelo menos 3 meses (Thorne  et al., 2017; Mavragani et al., 2006).

É imprescindível realizar exames laboratoriais, que podem amplamente sugerir o diagnóstico da Síndrome de Sjögren, tais como (Stefanski et al., 2017; Cartee et al., 2015):

-Hemograma Completo
– anti-SSA
– anti-SSB
– Fator Reumatóide (FR)
– Fator Anti-Nuclear (FAN)

Também é recomendado a realização do anti-HCV, para excluir a Síndrome de Sjögren, uma vez que os pacientes com Hepatite C apresentam sintomas semelhantes aos da Síndrome de Sjögren, mas são classificados de Síndrome de Sjögren like (Stefanski et al., 2017; Vitali et al. 2021).

A avaliação oftalmológica é realizada por meio da mensuração da secreção lacrimal por meio do teste de Schirmer e o teste de Rosa Bengala (Vitali et al., 2021; Mavragani et al., 2006).

Para avaliação do fluxo salivar, a sialometria é o exame indicado para verificar a hipossalivação. O fluxo salivar deve ser mensurado em repouso e de forma estimulada. Assim, a sialometria além de medir o volume de saliva que é produzido por minuto, permite avaliar também a densidade, a viscosidade, a turbidez, a coloração e o pH salivar (Visser et al., 2020).

Figura 1: Sialometria, em repouso, demonstrando a coleta da saliva pelo método de escoamento passivo em paciente com Síndrome de Sjögren. Fonte da imagem: Arquivos do Departamento de Odontologia da PUC Minas

O padrão ouro de diagnóstico para a Síndrome de Sjögren é a análise histopatológica de glândulas salivares menores a partir de biópsia realizada no lábio inferior (Stefanski et al., 2017; Visser et al., 2020; Jiang et al., 2021). Na qual deve ser coletado cinco amostras nessa região (Figura 2).

Figura 2: Biópsia de glândula salivar menor na mucosa do lábio inferior. A: visualização das glândulas salivares menores imediatamente após a incisão; B: aspecto da glândula salivar menor imediatamente após a biópsia e antes de ser colocada no formaldeído a 10%. C; sutura do lábio inferior após a realização de biópsia. Fonte da imagem: Arquivos do Departamento de Odontologia da PUC Minas.

Histologicamente se observa fragmentos de glândulas salivares menores exibindo infiltrados inflamatório linfocitários focal sendo necessário mais de um foco por campo, com mais de cinquenta células. O infiltrado inflamatório, principalmente periductal, podendo haver uma necrose acinar e uma substituição lipídica (Stefanski et al., 2017; Visser et al., 2020; Jiang et al., 2021).

MANIFESTAÇÕES BUCAIS

Especialmente devido a xerostomia e a redução do fluxo salivar, o paciente com Síndrome de Sjögren, tem uma maior chance de apresentar cáries e queixas de dificuldades de deglutição de alimentos sólidos. Manifestações orais como ulcerações aftosas, úlceras traumáticas, candidíase e aumento do volume da glândula parótida (podendo levar a parotidite) também podem ser observados (Bowman, 2018; Mavragani et al., 2006).

TRATAMENTO

O tratamento da Síndrome de Sjögren é baseado no controle dos sintomas por meio de tratamentos paliativos realizados por uma equipe multidisciplinar. Isso traz uma melhoria na qualidade de vida desses pacientes. O tratamento é decidido individualmente de acordo com a atividade da doença e com a presença ou não, de manifestações clínicas (Stefanski et al., 2017; Cartee et al., 2015; Vitali et al., 2021).

Para a xeroftalmia é indicado o uso de lagrima artificial ou seus substitutos para obtenção da lubrificação e reduzir a chance de ceratoconjuntivite seca e complicações dessa (Stefanski et al., 2017).

Para redução dos sintomas associados a xerostomia, orienta-se o uso de saliva artificial (Figura 3) e gomas de mascar sem açúcar. A terapia de fotobiomodulação com laser de baixa potência é uma outra opção de tratamento. Os efeitos benéficos dessa sobre a função das glândulas salivares, leva a redução da sensação de xerostomia e a melhoria do fluxo salivar, reduzindo a hipossalivação (Golež et al., 2021; Fidelix et al., 2018).

A aplicação de flúor deve ser recomendada como forma de prevenção para o desenvolvimento de lesões cariosas. O uso de antifúngicos para o tratamento de candidíase oral quando presente, também é recomendado (Stefanski et al., 2017; Cartee et al., 2015).

Figura 3: Saliva artificial em gel. Fonte da Imagem: Arquivos do Departamento de Odontologia da PUC Minas.

No geral, o prognóstico de pacientes com Síndrome de Sjögren é favorável, embora possam apresentar uma alteração na qualidade de vida (Golež et al., 2021; Cartee et al., 2015).

Considerando os aspectos clínicos e os sintomas dos pacientes com Síndrome de Sjögren, e o fato do tratamento ser multidisciplinar, torna-se evidentemente importante o papel do Cirurgião-Dentista na contribuição da melhoria da qualidade de vida desses pacientes (Stefanski et al., 2017; Cartee et al., 2015). 

Uma complicação importante da Síndrome de Sjögren é a possibilidade de desenvolvimento de linfoma de células B do tecido linfoide associado a mucosa, particularmente nas glândulas salivares. Esse linfoma é caracteristicamente associado a lesões linfoepiteliais. As células B neoplásicas podem ser derivadas de células B intraductais glandulares não neoplásicas. Uma característica desse linfoma é a produção de fatores reumatoides (Thorne et al., 2017; Vitali et al., 2021).

REFERÊNCIAS

1. Bowman SJ. Primary Sjögren’s syndrome. Lupus. 2018 Oct;27(1_suppl):32-35. doi: 10.1177/0961203318801673. PMID: 30452329.
2. Cartee DL, Maker S, Dalonges D, Manski MC. Sjögren’s Syndrome: Oral Manifestations and Treatment, a Dental Perspective. J Dent Hyg. 2015 Dec;89(6):365-71. PMID: 26684993.
3. Fidelix T, Czapkowski A, Azjen S, Andriolo A, Neto PH, Trevisani V. Low-level laser therapy for xerostomia in primary Sjögren’s syndrome: a randomized trial. Clin Rheumatol. 2018 Mar;37(3):729-736. doi: 10.1007/s10067-017-3898-9. Epub 2017 Nov 9. PMID: 29119483.
4. Golež A, Frangež I, Cankar K, Frangež HB, Ovsenik M, Nemeth L. Effects of low-level light therapy on xerostomia related to hyposalivation: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Lasers Med Sci. 2021 Aug 19. doi: 10.1007/s10103-021-03392-0. Epub ahead of print. PMID: 34409539.
5. Jiang Y, Zhao X, Yu J, Wang Q, Wen C, Huang L. Deciphering potential pharmacological mechanism of Sha-Shen-Mai-Dong decoction on primary Sjogren’s syndrome. BMC Complement Med Ther. 2021 Mar 1;21(1):79. doi: 10.1186/s12906-021-03257-7. PMID: 33648502; PMCID: PMC7923330.
6. Mavragani CP, Moutsopoulos NM, Moutsopoulos HM. The management of Sjögren’s syndrome. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006 May;2(5):252-61. doi: 10.1038/ncprheum0165. PMID: 16932698.
7. Stefanski AL, Tomiak C, Pleyer U, Dietrich T, Burmester GR, Dörner T. The Diagnosis and Treatment of Sjögren’s Syndrome. Dtsch Arztebl Int. 2017 May 26;114(20):354-361. doi: 10.3238/arztebl.2017.0354. PMID: 28610655; PMCID: PMC5471601.
8. Thorne I, Sutcliffe N. Sjögren’s syndrome. Br J Hosp Med (Lond). 2017 Aug 2;78(8):438-442. doi: 10.12968/hmed.2017.78.8.438. PMID: 28783408.
9. Vitali C, Minniti A, Pignataro F, Maglione W, Del Papa N. Management of Sjögren’s Syndrome: Present Issues and Future Perspectives. Front Med (Lausanne). 2021 Jun 7;8:676885. doi: 10.3389/fmed.2021.676885. PMID: 34164418; PMCID: PMC8215198.
10. Visser A, Verstappen GM, van der Vegt B, Vissink A, Bende RJ, Bootsma H, Bos NA, Kroese FGM. Repertoire Analysis of B-Cells Located in Striated Ducts of Salivary Glands of Patients With Sjögren’s Syndrome. Front Immunol. 2020 Jul 14;11:1486. doi: 10.3389/fimmu.2020.01486. PMID: 32760405; PMCID: PMC7372116.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE QUEILITE ACTÍNICA

Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas)

Daniel Bastos dos Santos Filho¹

Adrielly Ferreira Cardozo²

Caroline da Silva Feitosa²

Giulia Barcelos Rossi de Almeida Bastos Novais²

Paulo Eduardo Alencar de Souza³

Giovanna Ribeiro Souto³

¹Aluno do Curso de Mestrado Acadêmico do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da PUC Minas

²Aluno do Curso Graduação do Departamento de Odontologia da PUC Minas

³Docente do PPGO PUC Minas

A queilite actínica é uma desordem potencialmente maligna que pode evoluir para o carcinoma de células escamosas. Afeta principalmente o lábio inferior de homens acima de 60 anos de idade, de pele clara, que se expõem de forma crônica e excessiva à radiação ultravioleta. É considerada a lesão mais comum no lábio inferior (MACEIS et al. 2022; PAGLIONI et al. 2022).

É extremamente relevante que os profissionais conheçam as formas de apresentação clínica da lesão pois a sua identificação precoce pode resultar na implementação de medidas de prevenção da transformação maligna, aumentando a sobrevida dos pacientes (PAGLIONI et al. 2022).

Como principais características clínicas da queilite actínica observa-se atrofia da borda do vermelhão do lábio inferior e perda de continuidade entre a zona do vermelhão e região cutânea ao redor do lábio. São observadas áreas ásperas formando escamas que se assemelham a placas brancas (lesões leucoplásicas), além de áreas vermelhas (eritroplásicas) ou associação de ambas (eritroleucoplásica) (Figura 1). Áreas de ulceração também podem ser observadas e sugerem uma lesão mais grave (MEDEIROS et al. 2022).

Figura 1 – Observa-se atrofia da borda do vermelhão do lábio inferior e perda de continuidade entre a zona do vermelhão e região cutânea ao redor do lábio. Além de áreas de placa branca (leucoplásicas) e áreas vermelhas (eritroplásicas). Fonte: Arquivos PUC Minas.

Clinicamente, a queilite actínica pode apresentar características semelhantes ao carcinoma de células escamosas pois são lesões que geralmente precedem o carcinoma. A diferenciação diagnóstica neste caso é feita através do exame anatomopatológico que possibilita avaliar a presença ou não de células epiteliais malignas invadindo o tecido conjuntivo subjacente. O cirurgião dentista clínico geral ou especialista deverá realizar a biópsia incisional e encaminhar para análise microscópica. É importante ressaltar que regiões da lesão com epitélio atrófico, áreas vermelhas e regiões endurecidas deverão ser locais de escolha para a realização da biópsia incisional. Pois estas áreas costumam apresentar alterações epiteliais mais graves (MEDEIROS et al. 2022).

No exame anatomopatológico, alterações citológicas e alterações da forma como as células estão organizadas nas camadas epiteliais são observadas. As alterações citológicas mais comuns são hipercromatismo nuclear, figuras de mitose, alterações de tamanho das células e dos núcleos (pleomorfismo) e presença de nucléolos evidentes. Analisando o conjunto de células do tecido é possível ainda observar perda da estratificação epitelial, perda da coesão entre as células e produção de queratina precocemente pelas células (figuras de disceratose) (Figura 2). De acordo com o número de camadas do epitélio que apresentam essas modificações as lesões são graduadas em displasia leve, moderada ou acentuada. Quanto mais alterações são notadas, maior o risco de transformação maligna destas lesões. No tecido conjuntivo abaixo do epitélio é comum notar a presença de elastose solar, que representam áreas de degeneração de fibras elásticas e colágenas pela radiação solar (ROSA et al. 2022).

Figura 2 – A) Fragmento de mucosa apresentando epitélio displásico e lâmina própria com área de elastose solar. B) células epiteliais com plemorfismo celular e nuclear, núcleos hipercorados, perda da coesão celular e perda estratificação do epitélio até o terço médio do epitélio. C) Tecido conjuntivo da lábia própria com área amorfa, basofílica compatível com degeneração de fibras colágenas e elásticas (elastose solar) (coloração de HE, aumento de 50x (A) e 200x (B e C)). Fonte: Arquivos PUC Minas

Antes de optar pela realização da biópsia incisional, o profissional pode recomendar ao paciente mudanças de hábitos como o uso de protetor solar labial, uso de bonés e chapéus para evitar a exposição solar contínua. Além de medicações que estimulem a cicatrização da semimucosa afetada. Essas recomendações devem ser monitoradas pelo profissional através de consultas de retornos periódicos. Quando não há sucesso após a implementação de tratamentos conservadores ou quando as características clínicas sugerem a possibilidade de carcinoma de células escamosas do lábio, as lesões devem ser submetidos a biópsias. Portanto, são recomendações clínicas para realização de biópsias de lábios em pacientes com queilite actínica: presença de mudanças na textura do lábio ou maior espessura da semimucosa; quando não há sucesso após implementação de tratamentos conservadores; quando as lesões são pequenas e facilmente removidas; quando há presença de ulcerações, erosões ou nódulos; para obter o grau de displasia epitelial e respectivo acompanhamento; quando há sinais de malignização durante o acompanhamento (RESENDE el at. 2022).

Em casos de displasia leve, o tratamento geralmente é baseado na orientação dos pacientes para evitar a exposição solar contínua. Nos casos de displasia moderada a severa, além da manutenção das medidas de prevenção, a literatura sugere a realização de vermelhectomia (remoção total ou parcial da região de vermelhão do lábio do paciente). Nos casos em que o paciente já apresenta diagnóstico histopatológico de carcinoma in situ ou invasivo, o encaminhamento para o médico cirurgião de cabeça e pescoço deve ser feito para remoção da lesão com devida segurança e a realização de outros tratamentos caso necessário (TRAGER, et al., 2021; BAKIRTZI, et al. 2021).

Apesar da deficiência de estudos comparativos que avaliam as diferentes formas de tratamento da queilite actínia, métodos não invasivos são descritos na literatura como a terapia fotodinâmica e terapias farmacológicas usando imiquimode, fludroxicortida e fluorouracil. É consenso que a vermelhectomia deve ser realizada em casos de displasia moderada ou intensa. No entanto, novas propostas não invasivas devem ser consideradas e desenvolvidas, uma vez que as mesmas podem favorecer uma melhora ou regressão total da lesão.

Conclui-se assim que o conhecimento do cirurgião dentista sobre as características clínicas e de evolução dessas lesões é muito importante para que medidas educativas e preventivas sejam estabelecidas adequadamente nos serviços de saúde.

REFERÊNCIAS:

TRAGER, M. H. et al. Actinic cheilitis: a systematic review of treatment options. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, v. 35, n. 4, p. 815-823, 2021.

BAKIRTZI, Katerina et al. Treatment options and post-treatment malignant transformation rate of actinic cheilitis: a systematic review. Cancers, v. 13, n. 13, p. 3354, 2021.

MEDEIROS, Cristianne Kalinne Santos et al. Actinic cheilitis: Proposal of a clinical index. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, v. 27, n. 4, p. e310, 2022.

ROSA, Túlio Silva et al. Análise clínica e histopatológica de carcinoma epidermóide em lábio inferior: relato de caso clínico. Facit Business and Technology Journal, v. 2, n. 36, 2022.

MACEIS, et al. Epidemiologia, fatores de risco, manejo e prevenção da queilite actínica. Craniofacial Research Connection Journal, v. 1, n. 1, p. 41-51, 2021.

REZENDE HD, OLIVEIRA D, CAMPOS MS, FUKUMA LO, DELGADO JC, DINATO SLM. Actinic cheilitis or squamous cell carcinoma of the lip? Practical recommendations on how to avoid a trap. Rev Assoc Med Bras (1992). 2022 Jul;68(7):877-878. doi: 10.1590/1806-9282.20220435.

PAGLIONI MP, et al. Clinical predictors of malignant transformation and recurrence in oral potentially malignant disorders: A systematic review and meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2022 Nov;134(5):573-587. doi: 10.1016/j.oooo.2022.07.006.

Câncer de boca: quais são as formas de apresentação clínica dessa doença?

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Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas) 

Martinho Campolina Rebello Horta (1) Paulo Eduardo Alencar de Souza (1) Eliene Magda de Assis (2) Joaquim Barbosa Matias Neto (3) Hayder Egg Gomes (4)

(1) Docente do PPGO PUC Minas e Patologista do Laboratório de Patologia Bucal da PUC Minas (2) Aluna do Curso de Doutorado – PPGO PUC Minas (3) Aluna do Curso de Mestrado Acadêmico – PPGO PUC Minas (4) Aluno do Curso de Mestrado Profissional – PPGO PUC Minas

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APOIO:

• FAPEMIG – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (CDS-APQ-01806/14; CDS-PPM-00653-16; CDS-APQ-01055/18)
• CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (437861/2018-0)
• CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Código de Financiamento 001)

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O Instituto Nacional do Câncer estimou, para cada ano do biênio 2018-2019, a ocorrência de 14.700 novos casos de neoplasias malignas de cavidade oral no Brasil, sendo 11.200 em homens e 3.500 em mulheres. O risco estimado é de 10,86 casos novos para cada 100 mil homens e de 3,28 casos novos para cada 100 mil mulheres em nosso país. Esses valores colocam o câncer de cavidade oral como o sexto mais comum em homens e o décimo terceiro mais comum em mulheres na população brasileira, considerando nesta classificação o câncer de pele não melanoma, a neoplasia maligna mais prevalente em nossa população (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2018).

A neoplasia maligna mais comum da boca é o carcinoma de células escamosas, também denominado carcinoma epidermoide ou carcinoma espinocelular. Esse tumor maligno, que se origina dos queratinócitos do epitélio de revestimento da mucosa oral, representa mais de 90% das neoplasias malignas da boca. Portanto, na maioria das vezes a denominação “câncer bucal”, “câncer de boca”, ou “câncer de cavidade oral” refere-se ao carcinoma de células escamosas, a despeito do fato de que outras neoplasias malignas podem acometer essa região.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do carcinoma de células escamosas de boca são tabaco e álcool. A radiação solar é um fator extremamente relevante para os tumores da semimucosa labial (vermelhão do lábio). A presença do vírus do papiloma humano – HPV (principalmente subtipos 16 e 18) vem sendo estudada como fator de risco para o carcinoma de células escamosas de boca, embora o papel desse vírus como agente causador do câncer de boca ainda não esteja tão bem estabelecido como no câncer de orofaringe. Os locais mais acometidos pelo tumor são lábio, língua, assoalho de boca e gengiva.

É extremamente relevante que os profissionais de saúde conheçam as formas de apresentação clínica do câncer de boca, ou seja, como essa doença se manifesta clinicamente. Um conjunto de exemplos interessantes e didáticos foi proposto por Neville et al. (2016), no livro texto de Patologia Oral mais utilizado no mundo atualmente.  Esses autores citam os seguintes exemplos de apresentação clínica do carcinoma de células escamosas de boca:

• Leucoplásica: a neoplasia se apresenta como uma mancha ou placa branca. Lembre-se… Nem toda mancha ou placa branca é um carcinoma… Entre os diagnósticos diferenciais podemos citar leucoplasia, líquen plano (em placa) e ceratose friccional. Veja abaixo um exemplo de carcinoma de células escamosas de boca com apresentação clínica leucoplásica, localizado em borda de língua:

• Eritroplásica: a neoplasia se apresenta como uma mancha ou placa vermelha. Mas… Nem toda mancha ou placa vermelha é um carcinoma… Entre os diagnósticos diferenciais podemos citar eritroplasia e líquen plano (erosivo). Veja abaixo um exemplo de carcinoma de células escamosas de boca com apresentação clínica eritroplásica, localizado em palato:

• Leucoeritroplásica: a neoplasia se apresenta como uma mancha ou placa vermelha e branca. Lembre-se… Nem toda mancha ou placa vermelha e branca é um carcinoma… Entre os diagnósticos diferenciais podemos citar leucoeritroplasia e líquen plano. Veja abaixo um exemplo de carcinoma de células escamosas de boca com apresentação clínica leucoeritroplásica, localizado em borda de língua, ventre de língua e assoalho bucal :

• Endofítica: a neoplasia se apresenta como uma úlcera. Essa apresentação clínica ilustra uma das formas mais conhecidas desse tumor: úlcera, de bordos endurecidos, que não cicatriza… Mas lembre-se que nem toda úlcera é um carcinoma… Entre os diagnósticos diferenciais podemos citar paracoccidioidomicose e úlcera traumática. Veja abaixo um exemplo de carcinoma de células escamosas de boca com apresentação clínica endofítica, localizado em rebordo alveolar inferior e assoalho de boca:

• Exofítica: a neoplasia se apresenta como uma massa tumoral. Lembre-se… Nem toda lesão exofítica é um carcinoma… Entre os diagnósticos diferenciais podemos citar processos proliferativos não neoplásicos (como o granuloma piogênico) e neoplasias malignas (como o linfoma). Veja abaixo um exemplo de carcinoma de células escamosas de boca com apresentação clínica exofítica, localizado em mucosa jugal e estendendo-se para mucosa labial:

Vale também ressaltar que, na maioria dos casos, o paciente não apresenta sintomatologia dolorosa, principalmente nas fases iniciais da doença. Isso é um dos fatores que contribui para que o paciente muitas vezes demore a procurar a ajuda de um profissional.

Finalmente, um ponto que merece destaque: após criterioso exame clínico e elaboração de hipóteses de diagnóstico, a biópsia incisional é o procedimento indicado para o diagnóstico, que deve ser confirmado pelo exame anatomopatológico. A biópsia pode ser realizada pelo cirurgião-dentista clínico geral, que apresenta as habilidades e competências necessárias a este procedimento. Entretanto, caso o profissional não se sinta seguro para realizar o procedimento, pode encaminhar o paciente a um estomatologista ou cirurgião bucomaxilofacial.

IMAGENS:

Imagens do arquivo do Departamento de Odontologia da PUC Minas.

REFERÊNCIAS:

ALMEIDA, O.P. Patologia oral. São Paulo: Artes Médicas, 2016.168 p.

INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Rio de Janeiro: Inca, 2018. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/estimativa/2018/

NEVILLE, B.W; DAMM, D.D.; ALLEN, C.M.; CHI, A.C. Patologia Oral & Maxilofacial. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 928p.

Quais são as lesões fundamentais da mucosa oral?

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Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas) 

Martinho Campolina Rebello Horta (1) 
Paulo Eduardo Alencar de Souza (1)   
Eliene Magda de Assis (2) 
Maria Inês Mantuani Pascoaloti (3)   
Hayder Egg Gomes (4) 

(1) Docente do PPGO PUC Minas e Patologista do Laboratório de Patologia Bucal da PUC Minas
(2) Aluna do Curso de Doutorado – PPGO PUC Minas
(3) Aluna do Curso de Mestrado Acadêmico – PPGO PUC Minas
(4) Aluno do Curso de Mestrado Profissional – PPGO PUC Minas

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Os processos patológicos se manifestam clinicamente na mucosa oral por meio de lesões fundamentais. A identificação do tipo de lesão fundamental apresentada pelo paciente é muito importante para a adequada elaboração de hipóteses de diagnóstico, bem como para a comunicação precisa entre os clínicos e patologistas.

Antes de descrevermos a coloração, o tamanho, a delimitação, a localização, os sintomas e as demais características associadas a uma lesão, devemos sempre definir: qual é a lesão fundamental?

As principais lesões fundamentais da mucosa oral serão descritas e ilustradas abaixo:

 

Mácula ou mancha: lesão caracterizada por alteração somente na cor da mucosa.

 

Erosão: lesão caracterizada pela atrofia do epitélio de revestimento da mucosa sem exposição do tecido conjuntivo subjacente (ou com exposição muito superficial do tecido conjuntivo subjacente).

 

Úlcera: lesão caracterizada por solução de continuidade da mucosa, ou seja, perda do epitélio de revestimento com exposição do tecido conjuntivo subjacente.

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Fissura: lesão caracterizada por solução de continuidade da mucosa, semelhante à úlcera. Entretanto, apresenta-se linear, estreita e profunda. 

 

Placa: lesão elevada, cuja extensão é bem maior que a altura.

 

Pápula: lesão elevada, circunscrita, de conteúdo sólido, com diâmetro de até 5 milímetros.

 

Nódulo: lesão elevada, circunscrita, de conteúdo sólido, com diâmetro maior que 5 milímetros.

 

Tumoral: massa elevada e de conteúdo sólido. É semelhante ao nódulo, do qual se diferencia por suas grandes dimensões.  

 

​Vesícula: lesão elevada, circunscrita, de conteúdo líquido, com diâmetro de até 3 milímetros.

 

Bolha: lesão elevada, circunscrita, de conteúdo líquido, com diâmetro maior que 3 milímetros. Na foto abaixo observam-se vesículas que coalesceram formando uma bolha.

 

IMAGENS:

Imagens do arquivo do Departamento de Odontologia da PUC Minas.

O que o cirurgião-dentista deve informar ao laboratório após realizar uma biópsia?

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Programa de Pós-graduação em Odontologia da PUC Minas (PPGO PUC Minas) 

Martinho Campolina Rebello Horta (1) 
Paulo Eduardo Alencar de Souza (1)  
Eliene Magda de Assis (2) 
Lilian de Barros (3) 
Hayder Egg Gomes (4) 

(1) Docente do PPGO PUC Minas e Patologista do Laboratório de Patologia Bucal da PUC Minas
(2) Aluna do Curso de Doutorado – PPGO PUC Minas
(3) Aluna do Curso de Mestrado Acadêmico – PPGO PUC Minas
(4) Aluno do Curso de Mestrado Profissional – PPGO PUC Minas

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Biópsia é a remoção de amostra de tecidos ou células de um organismo vivo com objetivo de estabelecer um diagnóstico por meio de análise microscópica.

O cirurgião-dentista, clínico geral ou especialista, muitas vezes encontra situações clínicas nas quais a realização da biópsia é necessária. Após a execução do procedimento, este profissional deve encaminhar o material coletado a um laboratório de anatomia patológica (laboratório de patologia) que realizará um exame anatomopatológico com a consequente elaboração de um laudo anatomopatológico.

O cirurgião-dentista especialista em Patologia Oral e Maxilofacial é o profissional responsável pela elaboração de laudos anatomopatológicos para diagnóstico das doenças da boca e estruturas anexas. Além da complexidade inerente à interpretação das características morfológicas macroscópicas e microscópicas das diferentes doenças da região bucomaxilofacial, uma das maiores dificuldades enfrentadas pelos patologistas é a descrição incompleta ou incorreta dos dados relativos ao material encaminhado para análise. O relato preciso desses dados é importante para a adequada execução do exame anatomopatológico, sendo de responsabilidade do profissional que realizou a  biópsia.

Nesse post abordaremos objetivamente os principais dados que devem ser informados ao patologista quando um material coletado por meio de biópsia é encaminhado para exame anatomopatológico. Esse relato é baseado principalmente na ficha de encaminhamento de material para exame anatomopatológico do Laboratório de Patologia Bucal da PUC Minas (disponível para download no final deste post) e na experiência vivenciada no dia a dia deste laboratório.

Entretanto, cabe ressaltar que em alguns laboratórios a descrição dos dados pode ser realizada no próprio receituário do profissional ou em guias específicas de encaminhamento. O mais importante é a qualidade dos dados!

•  DADOS DO PACIENTE:
  • Nome completo (sem abreviaturas)
  • Gênero
  • Idade
  • Profissão
  • Endereço e telefone para contato

• DADOS DO REMETENTE:
  • Nome completo
  • Endereço e telefone para contato

• DADOS DO MATERIAL COLETADO:
  • Que tipo de material você coletou?
    • O material coletado é tecido mole, tecido duro ou ambos? Ou trata-se de esfregaço citológico?
  • Como o material foi coletado?
    • Você coletou o material por meio de biópsia incisional, biópsia excisional, raspagem ou punção aspirativa por agulha fina (PAAF)?
      • Biópsia incisional: biópsia na qual apenas parte da lesão é removida. Opção mais comum quando há suspeita de malignidade ou quando as dimensões da lesão são extensas, entre outras indicações.
      • Biópsia excisional: biópsia na qual toda a lesão é removida. Opção mais comum quando não há suspeita de malignidade e quando as dimensões da lesão não são extensas, entre outras indicações.
      • Raspagem: coleta de material por meio de raspagem com espátula, para realização de análise citológica (procedimento denominado citologia espoliativa). Pode ser uma opção interessante para auxiliar o diagnóstico de doenças como candidíase, paracoccidioidomicose e herpes, entre outras.
      • Punção aspirava por agulha fina (PAAF): retirada de pequena porção de tecido por aspiração por meio de agulha fina para análise  citológica. Geralmente indicada para o diagnóstico de nódulos ou massas palpáveis ou visualizados por meio de exame de imagem, como nódulos em parótida ou na região cervical, entre outros.
    • Observação importante: Durante a avaliação de lesões intraósseas da região bucomaxilofacial é muito comum a realização de um procedimento denominado punção aspirativa. Neste procedimento realiza-se uma aspiração com seringa acoplada a agulha de grosso calibre após sua introdução no interior da lesão. Para a elaboração das hipóteses de diagnóstico, é muito importante que o profissional observe o tipo de material que foi aspirado durante este procedimento: nenhum material; líquido amarelo citrino; líquido ou material pastoso amarelado semelhante a queratina; líquido sanguinolento, entre outros. Apesar da existência de estudos avaliando o potencial diagnóstico da análise bioquímica do fluido obtido durante a punção aspirativa, esta análise ainda apresenta limitações e não é realizada como rotina nos laboratórios. Portanto, a princípio, não há necessidade de enviar ao laboratório o material coletado durante a punção aspirativa. Cabe destacar que é muito importante informar ao patologista o que foi visualizado durante a realização da punção aspirativa.

• DADOS DA LESÃO:
  • Qual é o número de lesões?
    • O paciente apresenta uma única lesão ou lesões múltiplas?
  • A lesão está associada a sintomas ou o paciente é assintomático?
  • Qual é a lesão fundamental apresentada pelo paciente?
    • Mácula ou mancha (lesão caracterizada por alteração apenas na cor da mucosa)
    • Úlcera (lesão caracterizada por solução de continuidade da mucosa, ou seja, perda do epitélio de revestimento com exposição do tecido conjuntivo subjacente)
    • Erosão (lesão caracterizada pela perda parcial do epitélio de revestimento, sem exposição do tecido conjuntivo)
    • Placa (lesão elevada e não removível à raspagem, cuja extensão é bem maior que a altura)
    • Pápula (lesão elevada, circunscrita, de conteúdo sólido, com diâmetro de até 5 milímetros)
    • Nódulo (lesão elevada, circunscrita, de conteúdo sólido, com diâmetro maior que 5 milímetros)
      • Pápulas e nódulos podem ser pediculados (quando o diâmetro de sua base é menor que o maior diâmetro da lesão) ou sésseis (quando sua base representa a região de maior diâmetro da lesão)
    • Vesícula (lesão elevada, circunscrita, de conteúdo líquido, com diâmetro de até 3 milímetros)
    • Bolha (lesão elevada, circunscrita, de conteúdo líquido, com diâmetro maior que 3 milímetros)
    • Tumefação ou aumento de volume (termo geralmente utilizado na presença de lesões intraósseas que promovem expansão visível ao exame físico)
    • Sem alterações clínicas (termo geralmente utilizado na presença de lesões intraósseas que não promovem expansão visível ao exame físico)
• Qual é a cor da lesão?
  • Semelhante à da mucosa bucal, vermelha, branca, castanha, negra, cinza, azul ou outra (especificar)?
• Qual é o tempo de evolução da lesão?​
  • Você conseguiu determinar durante a anamnese qual foi o tempo aproximado de evolução da lesão em dias, meses ou anos? Caso contrário informe que esse tempo é indeterminado.
• Qual é o tipo de manifestação da lesão?
  • A lesão é primária (ocorreu pela primeira vez) ou é recorrente (já havia ocorrido anteriormente e retornou)? Uma observação importante: o fato de uma lesão ser recorrente não elimina a necessidade de um novo exame anatomopatológico após sua remoção. Na verdade, a recorrência é um fator que reforça a necessidade desse novo exame. Pode ocorrer alteração no diagnóstico após o exame de uma lesão recorrente…
• A lesão é isolada ou é secundária à alguma doença sistêmica? Úlceras na mucosa bucal podem ser uma manifestação isolada como, por exemplo, ulcerações traumáticas. Entretanto, podem também representar a manifestação secundária de uma doença mucocutânea, como o pênfigo vulgar.
• Qual é o tamanho da lesão?
  • ​Especifique pelo menos duas dimensões da lesão. Não se esqueça de informar a unidade de medida (milímetros? centímetros?). Note que esse dado não se refere ao tamanho do fragmento removido (que inclusive será mensurado durante o exame anatomopatológico macroscópico). Refere-se ao tamanho da lesão observada no paciente.
• Qual é a localização da lesão?
  • Seja preciso e detalhista. Evite colocações genéricas como “boca”, “mucosa bucal” ou “mandíbula”. Evite abreviaturas como D (direito?) ou E (esquerdo?).
• A lesão apresenta características radiográficas?
  • Caso apresente, especifique essas características! Comece informando se a imagem é radiolúcida, radiopaca ou mista ao exame radiográfico (no caso de tomografia os termos são hipodensa, hiperdensa ou mista) . A imagem é bem delimitada ou mal delimitada? Há reabsorção ou deslocamento de dentes? Há abaulamento ou rompimento das corticais ósseas?
• Há informações complementares que você considera importante?
  • Relate informações como hábitos nocivos (tabagismo, por exemplo), doenças prévias ou atuais que podem ser relevantes para o diagnóstico, observações relevantes do procedimento cirúrgico (como, por exemplo, se a lesão foi facilmente destacada do osso normal adjacente).
• Quais são suas hipóteses de diagnóstico?
  • ​Cite uma ou mais hipóteses de diagnóstico relevantes, baseadas no quadro clínico e/ou radiográfico apresentado pelo paciente. Lembre-se de um ponto fundamental: se você não tem pelo menos uma hipótese de diagnóstico, não realize a biópsia antes de estudar o caso, discuti-lo com alguém mais experiente e elaborar pelo menos uma hipótese…
• DICAS IMPORTANTES
  • Utilize letra legível;
  • Evite abreviaturas;
  • Se possível, para lesões intraósseas, encaminhe os exames de imagem ao patologista;
  • Caso tenha alguma dúvida ao receber o resultado do exame anatomopatológico, entre em contato com o patologista.
    

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Clique no link abaixo e faça o download da ficha de encaminhamento de material para exame anatomopatológico do Laboratório de Patologia Bucal da PUC Minas:

Ficha de encaminhamento de material para exame anatomopatológico – Laboratório de Patologia Bucal da PUC MinasDownload